腹腔镜胆囊切除术并发症原因分析及处理

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【摘 要】目的：腹腔镜胆囊切除术的并发症原因及相关处理措施。方法：对120例患者行腹腔镜胆囊切除术患者中、术后并发症和治疗措施进行系统总结和分析。结果：腹腔镜胆囊切除术120例，并发症6例（5.0%），采取有效的护理措施，全部治愈出院。结论：严格的术前检查，规范手术操作，减少并发症的腹腔镜胆囊切除术；加强术后观察及护理，发现早期并发症，提高工作效率和临床护理的质量，使患者达到快速恢复，减轻他们的痛苦，预防胆囊切除术不良反应的发生。

【关键词】腹腔镜；胆囊；切除术；并发症

【中图分类号】R614.2 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0738-01

胆囊手术主要用于治疗胆囊疾病。由于生病，胆囊移除后，对大多数患者来说，影响是显而易见的，但也有少数患者出现了问题，有的是手术，有的是由于胆道系统出现的疾病[1-2]。2011年10月～2012年12月120例患者行腹腔镜胆囊切除术，主要并发症发生的6例，占5.0%，及时护理治疗，已取得了显著的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共120例，其中男85例，女35例，年龄20～86岁，平均56岁。其中胆囊结石81例（69.8%），胆囊息肉10例（9.3%），急、慢性胆囊炎3例（2.5%），非结石性胆囊炎2例（1.6%）；合并高血压14例（11.8%），术后并发症6例（5.0%），经彩色多普勒超生和CT扫描，明确了病变部位、大小和性质。

1.2 治疗方法 患者术前麻醉，在电子腹腔镜下手术，头高脚低，以仰卧位，在全身麻醉下，采用常规三孔法，腹腔镜胆囊切除术技术，行经典腹腔镜胆囊切除术120例。术后住院时间3～15d，平均5d。

2 结果

腹腔镜胆囊切除术120例，并发症6例（5.0%），包括胆漏1例（16.7%），胆管损伤1例（16.7%）；腹腔积液，腹腔感染1例（16.7%）；皮下气肿2例（33.2%），切口感染1例（16.7%）。

3 讨论

随着微创技术在临床中的广泛开展，腹腔镜胆囊切除术已成为胆囊良性疾病外科治疗的金标准，但仍有一定的并发症，文献报告其发生率为1.04%～1.95%。

3.1 胆管损伤 胆管损伤是LC常见且严重的并发症之一，其中以肝胆管多见，其次为胆总管和副肝管。胆管损伤的常见原因：①初学者经验不足，不熟悉腹腔镜下的解剖关系，由于牵拉不当，容易误将肝总管或胆总管、右肝管当成胆囊管钳夹，过度牵拉使胆总管撕裂；②肝门部解剖变异；③手术视野显露不清或因渗血、出血影响手术视野清晰的影像，电凝钩止血时接触胆总管造成局灶性坏死，带电器械触碰胆囊管近端钳夹致总管灼伤，增加胆管损伤的危险；④胆囊三角区炎性粘连，如胆囊壁明显增厚，胆囊萎缩，胆囊管嵌顿结石等均是造成胆管损伤的危险因素。胆管损伤的处理：应根据胆管损伤的部位、严重程度采取不同的手术方式修复。①术中发现胆管部分损伤、胆管横断伤或单纯胆管切割伤，立即转开腹行胆管修补、对端吻合，放置长臂“T”形管作内支撑引流。如果损伤范围过大，应选择肝管空肠 Roux-Y吻合术；②胆管损伤造成胆汁性腹膜炎数日后才发现，应先行腹腔引流、近端胆管置管引流，待腹腔感染控制后数月再行胆管空肠 Roux-Y吻合术；③后期胆管狭窄或完全梗阻病例，可根据 ERCP或 MRCP检查结果确定狭窄、梗阻的部位和程度，选择经内窥镜切开置扩张支撑导管或经 PTC留置扩张支撑导管，完全梗阻者需行开腹近端胆管空肠 Roux-en-Y吻合术

3.2 早期黄疸 急性非特异性炎性反应，一般出现在手术后的2～3 d。胆囊切除术，胆酸进入肠道分泌的增加，在细菌的作用下，产生更多的次级胆汁酸、吸收后肝、产生毒性的肝损害。

3.3 胆漏 胆囊切除不管是开腹，还是腹腔镜都可发生，在一般情况下术后1～7 d，原因：副胆管未结扎，多在胆囊三角区；胆管损伤未能及时发现；结扎不牢，结扎线滑脱或夹子滑脱；迷走胆管。前三种情况均需进行早期的手术治疗，单纯迷走胆管所致胆漏，在充分引流后决定是否手术。

3.4 胆道动力障碍：胆囊切除术后综合征，占胆囊切除术患者的5%～40%。胆道动力障碍占胆囊切除术后综合征的11%～40%。在植物神经、胃肠激素及神经介质的共同作用下，不同部位的胆道，随着舒缩活动，没有浓缩的胆汁排入十二指肠，收缩胆囊肠激素，不能得到反馈抑制而增加，胆囊切除术后，平衡被破坏。

3.5 十二指肠狭窄 少见，是由于胆囊细小结石，不断通过十二指肠排出，外炎性增生产生。我们曾经碰到过1例，ERCP发现胆总管下段，呈现鸟嘴状有1例，外炎肉l例，可行十二指肠切开和电灼息肉，术后没有再次发生上腹疼痛。

3.6 胆囊管残留过长或残留胆囊 残留胆囊指胆囊切除大部分，形成一个小小的胆囊，胆囊管残大于1.0 cm以上，和胆总管结石是一样的。发生在胆囊疾病严重，解剖不清楚或解剖变异。B型超声、MRCP和ERCP可以明确诊断胆囊和胆囊管残太长了，惟一的办法就是手术。

3.7 胆源性腹泻 为脂肪消化不良引起的一种腹泻。胆汁于肝脏分泌后进入肝管，通过肝总管进入胆总管，经过Vater壶腹进入十二指肠。胆道疾病患者，一般均有胆道梗阻，使胆汁排泄受影响，胆汁不能进入肠道。胆汁中含有大量胆汁酸盐及小部分游离的胆汁酸，胆盐有促使脂肪、脂肪酸、胆固醇及脂溶性Vit A、Vit D、Vit E、Vit K等吸收的作用，胆汁排泄一旦受影响，则肠道脂肪类物质消化、吸收便会产生障碍，从而引起腹泻。3～4次/d，严重的可达7～10次。胆管内压力升高至22 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa）时，抑制肝脏胆汁分泌，不能完全消化食物，随着进入肠道的胆汁的减少，出现渗透性腹泻；在厌氧菌作用之下，胆盐大量进入结肠，羚基化而成双径胆酸，抑制结肠对水的吸收，增加肠内容物的停留时间，强化肠道对水和电解质吸收，中药治疗疗效较好。

3.8 十二指肠或小肠与胆囊床粘连 胆囊切除术后、胆囊床伤口和十二指肠或在小肠粘连发生之后，这种具有附着力的肠梗阻发生，并没有完全阻塞。胃肠碘油可以明确诊断，如保守治疗没有效果，可以手术松懈。

3.9 胆总管残留结石 主要是因为胆囊结石进入胆总管后没有排到肠道，或肝内胆管结石进入胆总管结石。胆囊结石手术过程中，滑到胆总管或者结石进入胆总管。术前、术中未及时发现，而出现胆道绞痛，怀疑为胆总管结石的患者，MRCP和ERCP是最好的诊断方法。切开取石，尽量不再手术。

3.10 穿刺切口感染 主要发生在脐部和标本取出处，其发生率在 0.25%～1%之间。常见原因有：①脐部消毒不彻底；②术中分破胆囊，脓性胆汁污染伤口；③切口出血，止血不彻底或缝合后死腔形成，以及皮下脂肪发生脂溶，操作不当等；④异物的残留。预防措施：①术前清洗脐部，术中彻底消毒；②仔细操作，避免分破胆囊；③若术中分破胆囊，应用橡皮手套或塑料袋保护标本，再从切口取出；④对胆汁污染的切口应用双氧水、盐水擦洗、重新消毒后再缝合切口；⑤切口处严密止血，避免血肿形成及异物的残留。

综上所述，腹腔镜胆囊切除术常见的并发症有胆总管损伤、胆瘘、出血、胃肠道损伤、穿刺切口感染、残余结石等，术中发生出血、脏器损伤等情况时，应果断中转开腹手术。胆囊切除术是很常见的手术，要做好充分的术前检查，严格掌握适应证，胆囊切除医生的职责是知道患者有无并存疾病，进行精细的手术操作。

参考文献：

[1] 桑文，于海东，李汝红. 腹腔镜胆囊切除术并发症防治对策 （附720例报告）[J]. 现代诊断与治疗，2009，20（1）：53.

[2] 乔鸥，金焰. 腹腔镜胆囊切除术中转开腹的影响因素[J]. 腹腔镜外科杂志，2008，13（4）：343.

[3] 李延贵.腹腔镜胆囊切除手术并发症的预防[J].河北中医，2010，32（8）：1270.

[4] 李红.腹腔镜胆囊切除术并发症56例防治[J].医学临床研究，2010，27（7）：1356.

作者简介：

赵庆詹（1971-5），男，山东省东平县人，汉族，毕业于泰山卫生进修学院，主治医师，现工作于山东省东平县第一人民医院。