刘洪波:别让中国医疗成为最坏的交易

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近段时间，医疗新闻有不少。

比较重要的医疗新闻在湖北通城县中医院手术错腿事件、武汉某医院医生以“月经不调”治疗孕妇3个多月事件、北京大学教授熊卓为死于北大医院事件、南京儿童医院患儿死亡和值班医生玩游戏事件、国家发改委确定医药价格改革方向为降低药费提高诊费……

很难说，医疗新闻近期如此集中的报道，是不是因为近期事情特别多。这些年来，医疗与教育、住房、权力腐败、城管执法等，一直是社会焦点话题，隔三岔五，就会有一些事件震动人们的耳目，医疗改革之感受更是人们心头的痛，每一提及，必致控诉。

或许应当说，只要人类社会仍然继续，医疗问题就从来没有什么时候不是关注的重点，只是，有的时期、有的社会，它是_种基本有效的保障，因而暂时不再聚焦社会的怨气;而有的时期或有的社会，因为保障丧失，它成为社会失望乃至绝望的一个根源。

医疗何以区别于野蛮

本质上讲，医疗就是对人体施行的直接干预。

医疗，手术也好，吃药也好，都直接干预人的生命状态和生命形式。干预是一个中性词。遭受暴力袭击，也是人体被直接干预。而医疗与暴力袭击的根本差异，不过是它以延续生命或者提高患者生命质量为根本。从形式来说，对身体的重击、创伤、穿透或掀开，都既可以是暴力，也可以是医疗。目的差异，使这些形式具有不同的性质。暴力以身体及生命的损毁与消灭为目的，医疗反之。

由此，我们可以来思考所谓的“大处方”问题。当病人求助于医疗系统时，医疗系统可能为了卖更多的药，实现与药品行业的共赢，而牺牲病人，开出远远超出需要的药品，病人不仅付出了更多的金钱，而且将要吃下更多的药品。不必要的吃药，就是服毒，对身体和生命构成一种负向作用，这样，医疗系统对身体的干预与暴力没有本质差别，从而变成了野蛮，略略不同的是，它看起来温文尔雅。

“手术成功”，这也许是与手术有关的最常听到的说法。但何谓成功？是病消除掉了，还是某一坏体症消失了？是暂时成功，还是长久成功;是身体总体好转，还是某一病灶不存而身体总体变坏？对一个不必手术或者医学上不宜手术的人进行手术，是否可以“成功”？……我们可以不断追索“手术成功”的意思，到底是什么？

但我们总是听说“手术成功”的，而内科医生则总是“治疗方案科学”的。这就是说，无论怎样，医疗事故是很难认定的，因为这里面确实有医学专业上的问题、个人体质的问题，还得允许在合理范围内的医生水平的不一致、医生医学见解的差异等。而这可能使对病人身体进行态度轻忽的干预，变得很难辨别。

通城县中医院主持的“右腿骨折，左腿手术”，是一个无可辩驳的事故，它再明显不过地把好腿打上了钢板。你可以说，这是一个笔误导致一连串的错误，疏忽、责任心缺乏、管理混乱等，而在我看来，这不过是一种无意识地野蛮或者野蛮行医而不以为意。医疗能够成为最坏的交易

医疗不只是一个系统，也绝对是一种权力和制度。

今天，恐怕没有哪一个专业，像医疗这样，让我们在日常生活中看到知识作为一种权力而存在。

疾病在生理学意义上制造病人，医疗系统在社会学意义上确认病人。这种确认，联系着你的法定权利、保险制度、心理过程，并可能作用于生理病理。

医疗的权力，内在地建构于医学。它不仅体现于疾病、病人的确认，并联系着社会体系的各个方面，还体现于医疗的价格确定权。

人不会在医院讲价。如果治疗费用太高，你会想办法，也可能怅然而去，但不会跟医院讨价还价医院开出的医疗价格总是权威的。

医疗系统有没有开天价的现象？“大处方”就是一种微小型的“天价”。大病费用，更是弹性极大。例如在我老家，农村人用于治疗癌症的费用，大概是2万元。在我工作的城市.癌症治疗费用在30万元到50万元之间。有人说，这是因为治疗单位不一样，医疗机构的档次不一样，事实上，现在农村人治疗癌症这样的重病，基本上都有到省会城市三甲医院就诊的经历，钱主要花在这一过程中。不同费用的治疗，是否带来不同疗效呢？至少从存活期来看，我没有看到明显相关。因为疗效涉及生存质量以及不同人抗病的个体差异，所以我不能简单判断治疗费用与治疗效果之间的关系。

虽然绝大多数病人以及家属并无医疗知识，但“不惜一切代价治疗”是一种生命伦理。人们往往以治疗表现仁至义尽，越是重大疾病，越是重在“尽人事”而不是治好，而医疗机构越来越以治疗为利益来源。双方的目的也不对称。我们一般认为，面对健康与生命，在费用上考虑是否值得是不道德的。很多病都有明确的不良预后，但我们仍然为之支付巨大费用，仅仅是因为，唯此病人和亲友才能够心安。作为反例，“有病不上医院”甚至成为攻击的理由，可见上医院是多么具有伦理的正当性。俗话说“有钱没钱，剃头过年”，医疗服务差不多，不管你有钱没钱，不去总是不正当的。

基于伦理，病人必尽最大努力医治;基于利益，医疗系统必使病人产生最大效益。这使得人们一旦有了大病，就可能不惜一切地将财产输送到医院，这就是说，如果医疗不再坚持基本医疗伦理，那么人们对生命伦理的坚持，可能撮合最坏的交易。

病人何以成为资源

医疗费用高昂，既有支付能力方面的问题，也有医疗价格方面的问题。

支付能力与人们的收入状况和政府的医疗保障水平有关，医疗价格与医疗系统定价和国家对医疗系统的投入状况有关。这就是说，医疗费用高昂的问题.是复合因素在作用。

不能不说，医疗问题的实质是国家看待公民医疗问题的态度、方式和行为发生了变化。公民获得医疗保障、公民健康权益是一种负担还是国家的义务，这一问题的答案出现了变化，引发了医疗社会问题。

在此背景下医疗系统成为药品工业的销售终端。医疗系统借其“知识”，决定药品的使用，围绕处方权.药品各环节形成了暴利的连锁，药品变成了一种纯粹的消费类型，把药品最大限度地用到人身上，成为利润最大化的保证。

医疗系统削弱了公共事业的色彩，成了明确的经营主体。医疗系统的发展缺乏投入，但被给予了高收费的政策。国家在公民健康问题上的重大转向，使医疗系统高收费获得了“合理性解释”：不这样，怎么维持和发展？这深层次地改变了疾病的含义：痛楚只属于病人自己，而在医疗系统和药品产业眼中，疾病则成了资源。

然而，这种合理性，不过是说其行为是可以解释的，不应当混同于价值上合理。我们不能接受将疾病资源化是一种合乎价值的观念，医疗要减少和解除病痛，而非视之为一种可开发的资源。

一个笑话：子承父业后，老郎中出门游玩去了，回到家中，老郎中问儿子干得怎么样，小郎中很自豪，村里那个老咳嗽病人，他一剂药就治好了。老郎中大怒：不醒事的家伙，我好多年保住这么一个常客，你一下就治好了，生意还怎么做？

如果病人仍然是资源，那么能卖高价药则有“大处方”，能收高诊疗费，恐怕就诊次数、手术台数、住院天数等，都会迅速提高。

病人是权利主体

医疗的目的是什么.医疗需要解决的问题是什么？

人们一般认为医疗的目的是治疗疾病。这样，病人就类似于医疗系统施展医术的战场。所以，过去我们经常看到的医疗消息，较多地具有“炫耀医术’的神情，“15公斤肿瘤一刀割除”之类，猎奇炫技之中，病人的感受是不被考虑的。

而现代医学哲学、医学人类学、医学社会学与医学伦理学，并不认为如此。医疗不是冰冷的技术，医学不是物理学，医疗系统面对的是患病了的人，而不是病。病人作为不可缺少的主体被纳入医疗系统，而不是作为医疗系统的工作对象、展示技术的舞台、疾病斗争的战场、医魔交锋的容器……

病人，也就是他的生命成为医疗系统存在的目的。由病人而非疾病成为医疗的中心，病人的权利成为当然浮现的问题。

毫无疑问，得到合格医生的全程治疗，这应是他权利的一种。

如何对待医学生参与诊疗过程？因为合格医生并非天然而有，需要经过严格的训练，并取得执业资格。这就是说，一个“不合格行医”的阶段是必需的。我想，大概没有人会不理解这样一个阶段，认为医学生临床实习有什么问题。只是人们接受自己成为实习对象，并非没有前提。一个前提是，基于病人有权获得合格医生的全程治疗，医学生诊治病人需要得到合格医生的严格指导和监督，这一点也在医疗规程上获得认定，唯有严格的、全程的指导和监督，这构成了实习生与“无证行医”之间的区别。另一个前提是，如果治疗由医学生进行则应当对病人预以明示，并获得许可。换言之，接受医学生的治疗并非病人的义务，而是一种应由病人授权的治疗行为。

这就是“理解医学生临床实习”的意思。“理解”，不是一个要求和命令，不是怎样做都行。医学伦理上，病人不能被视为被处置的对象，而是医疗行为中的积极的合作者。法律关系上，病人在医院有权得到合格医生的全程治疗。同意医学生加入治疗，是病人对自己权利的一种让度，而不是被动接受医院安排的结果。

不能认为，这样将给医生的成长和医学的进步带来麻烦，而要看到，唯其如此，才可以保证医疗的人道。我们有很多限制警察行为的法规，例如不得刑讯、不得超时拘押、嫌犯有沉默权等_这不是为打击犯罪制造麻烦，而是通过权力制约和人权保护实现司法文明。

医疗应回归“天然的美丽”

现代社会，医疗系统的存在是文明生活的标志，甚至人类文明化的指标。

作为一种制度或者权力，病人从伦理上被交什医院，部分病人的治疗由法律强制执行，医疗系统是社会疾病管理的一种设施。越来越多的人，生命的最后时刻是在医疗机构度过。

对于中国人来说，他最后见到的大多不是牧师或者神父，而是医生或者护士伴随他的临终时刻。每念及此，我对中国的医生和护士总是心生敬仰。

我看到“生命本体性”在医疗系统中风雨飘摇，而医疗作为一种商业、高消费，甚至花钱服用毒药的行当，使人痛惜不已。我虽然理解这里面的无奈之处，却一点儿也不能谅解这里面的伦理陷落。

医疗是“天然的美丽”，还是“文明的野蛮”？

一位老人在医院治疗骨折，手术动错了腿，这源于管床医师笔误，而手术参与者包括主刀医生、助手、器械师、麻醉师等，面对真人实腿，竟然无一发现。医疗系统可以把在人身上动刀动锯变成一个完全的机械程序，前端错误，机械程序就会把错误执行到底。说起来这是疏忽，但隐含的意味是医疗失掉了人文性。

这是事故，料想患者将可以不太担心后续治疗费用。“治不好免费再治”，患者获得“加料不加价”的治疗。84岁老人，躬逢盛世，享受和谐医疗，幸何如哉，不幸又何如哉。

一个儿童夭折在儿童医院，而当值医生“要睡觉”、打游戏（或者说在整理论文，貌似整理论文，只是荒唐可笑，不像玩游戏或睡觉那么令人愤怒）。这名儿童已经没有“治不好免费再治”的机会。

也许，整天面对着病人，会使人对人的病痛变得麻木起来。然而，我们对玻璃器皿，尚且会“小心轻放”，人、人的心理、人的感受皑不比玻璃敏感万分，贵重万分？

中国传统医疗讲“仁心仁术”，现代医疗讲人道主义。医学作为治病的技术永无止境，但医疗是医学的运用，也是社会系统，人道永为其根基。医学无能为力之际，医疗仍然能给人良心的安慰与伦理的慰藉。 编辑 叶匡政 美编 黄静