附子丹参在黄疸中的临床应用
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黄疸一病首见于《素问・平人气象论篇》，曰：“溺黄赤安卧者，黄疸，……目黄者曰黄疸。”又《灵枢・论疾诊尺》篇说：“身痛面色微黄、齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也。”黄疸，以身黄、目黄、小便黄为临床诊断依据，中医辨证分为阳黄、阴黄两型。笔者自1998年至今，诊治黄疸病数例，随症加入附子、丹参，每获良效。
配伍附子、丹参提高机体免疫力附子性热，走而不守，能振奋人体阳气，行于三焦；丹参色赤通脉，味苦微寒，有凉血消痈，活血祛瘀之功。
例l：患者，女，24岁，产后3个月，右上腹上不适，小便黄5天多。述近期易感冒，纳谷不香，食后反胀，头重身困，口苦恶心欲吐。在当地以黄疸治疗半月余，黄疸减轻甚微。故来我处就诊。查：形体适中，巩膜黄染，腹软，肝区叩痛，肝肋下4cm，舌苔黄腻、脉弦数。肝功：总胆红素120μmol/L，直接胆红素28μmol/L，谷丙转氨酶650U，乙肝表面抗原(-)，白蛋白50g/L，球蛋白25g/L。B超示肝脏大小正常，回声增强。辨证属阳黄，湿重于热型。考虑产后血虚，身体未恢复，又感时行之邪。前医虽用祛湿退黄之品，但黄疸不退，可能是苦寒之品伤及脾阳，致湿凝滞。仍用退黄方中加入附子、丹参。处方：茵陈20g，大黄10g，栀子15g，焦楂20g，金钱草20g，郁金12g，柴胡12g，丹参20g，白附片10g，黄连5g，滑石18g，陈皮10g，鸡内金20g，白术(土炒12g)。方中茵陈、大黄、栀子、金钱草、滑石利湿退黄；郁金、柴胡疏肝理气，意在木郁而达之；焦楂、白术、鸡内金、陈皮健脾；丹参凉血、活血；附子配黄连，温化湿热。4剂后，肝功(总胆红素18μmol/L,直接胆红素5.8μmol/L,谷丙转氨酶38U)恢复正常。前方随症加减，连进5剂，后以四君子汤改汤为散，巩固疗效。
例2：患者，男，28岁，因脓胸住院。常规肝功能检查，乙肝表面抗原(+)，核心抗原(+)，总胆红素28μmol/L，直接胆红素7.2μmol/L,谷丙转氨酶80U，白蛋白52g/L，球蛋白25g/L。脓胸痊愈后(X线提示患侧肺不张)，邀余诊治。自述头晕倦怠，纳差，整日欲睡，小便略黄，口淡。查体：形体消瘦，目晴不黄，肝区轻叩痛，腹软，无压痛，辨证属阴黄。方用茵陈术附汤加味。处方：茵陈20g，白术(土炒)20g，白附片8g，干姜8g，肉桂5g，炙甘草10g，丹参20g，鸡内金20g，焦楂20g，沙参10g，桔梗10g，杏仁10g。每日1剂，同时给予猪苓多糖肌注。连服20余剂后，肝功各项指标转为正常。再以小柴胡汤加白术、焦楂、鸡内金、怀山、桔梗，改汤为散，巩固疗效，服用2个月。现能参加体力劳动。
配伍附子、丹参能改善肝微循环现代医学认为，肝病的发生是肝细胞变性、坏死的基础上，继发肝细胞结节状再生和弥漫性纤维结缔组织增生，反复交错进行，结果使大量肝小叶结构破坏，假小叶形成。肝内血液循环障碍是本病的发病基础，所以在治疗该病中，除常规辨证施治外，常配伍活血化瘀药物，以提高药效，缩短疗程。
例3：患者，男，48岁，因腹胀、右上腹不适半年，加重3天就诊。述半年前因不易消化之饮食，引起腹胀，纳差。在当地乡村医生处治疗，症状有所减轻，但反复发作。3天前腹胀加剧，右上腹闷痛不适。查体：形体略消瘦，面色灰暗，腹轻度膨隆，移浊(+)，肝未扪及，舌苔白微腻、舌质淡，脉弦细。B超提示腹腔少量积液，肝脏略小于正常，回声增强，脾脏大。肝功能检查：乙肝表面抗原(+)，核心抗原(+)、总胆红素27μmol/L，直接胆红素8.5μmol/L，谷丙转氨酶225U，白蛋白25g/L，球蛋白48g/L。中医辨证为阴黄，尚有向积聚、蛊胀转化之可能。方用茵陈术附汤加味。处方：茵陈15g，白术(土炒)15g，怀山20g，茯苓20g，泽泻12g，白附片10g，丹参20g，鳖甲(醋炙)20g，柴胡10g，当归12g，石斛10g，龟板(清炒)10g，陈皮12g，焦楂20g，鸡内金20g，肉桂5g，赤芍10g，草蔻10g，前仁10g。2剂后，腹胀消失，饮食好转。B超提示：腹腔积液消失。方中病机，去前仁、泽泻，加减连服30余剂。肝功能检查：乙肝表面抗原(+)，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，其余各项指标正常。后以香砂六君子汤加活血化瘀之品制成散剂服用半年，现已生存6年。
配伍附子、丹参，提高疗效，缩短病程笔者从1998年至今，共诊治黄疸病43例，其中男28例(占65%)，女15例(占35%)。随机将43例分成2组，治疗组22例，配伍中加入白附片、丹参。结果显示：治疗组转氨酶黄疽指数在lO天内下降至正常值者达80%；对照组须2周才能降至正常，且降至正常值的例数在70%左右。
讨 论
黄疸之病从张仲景著《金匮要略》云：“寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为病，痹非中风，四肢苦，脾色必黄，瘀热以行……风寒相搏，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，阴被其害，热流膀胱，身体尽黄，名曰谷疸。”临床分型为阳黄、阴黄。
治疗时，宗《金匮要略》问曰：“上工治未病，何也?”师曰：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾……。中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。”配伍附子，性味辛、热，归心、脾、肾经，能振奋人体阳气，虽病湿热，但湿得温而易化，兼可防苦寒之伤及脾阳。脾喜燥而恶湿，得附子，则脾气健运，使正气盛，而邪自出，符合经文“见肝之病……当先实脾”之旨。丹参其性苦，微寒，归心、心包、肝经，能活血补血。现代药学研究，丹参含有脂溶性非醌类成分(丹参酮I、ⅡA、ⅡB，丹参酮等)，能改善微循环，有抗凝、促进纤溶、抑制血小板聚集等作用。加入丹参一则有凉血之功，二则有活血、改善肝微循环之作用。
故临床运用配伍附子、丹参能提高机体免疫力，改善肝之微循环，从而缩短疗程，改善患者生活质量。