支撑钢板和胫骨板联合固定治疗股骨远端粉碎性骨
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【中图分类号】R683. 42 【文献标识码】B 【文章编号】1672－3783(2012)09－0042－01
【摘要】 目的 探讨治疗股骨远端粉碎性骨折的方法。 方法 对于严重的股骨远端粉碎性骨折，用支撑钢板加自体胫骨板骨移植双板固定治疗，并对预后情况及功能进行了随诊总结。结果 18例病人均8个月内达到骨性愈合，15例关节功能良好。 结论 此方法取材方便，可增强内固定稳定性，提前功能锻炼时间，减少并发症，为此类骨折较好的治疗方法。
【关键词】 股骨骨折 骨折内固定
自2008年3月～2010年3月，我们采用支撑钢板加自体胫骨板双板固定技术治疗股骨远端严重的粉碎性骨折18例，效果满意。现介绍如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共18例，男性14例，女性4例；年龄26～55岁，平均35岁。均为单侧股骨远端粉碎性骨折，X线片可见局部解剖形态完全消失，股骨髁部及髁上有多个大小形状不同的碎骨折块；10例左侧，8例右侧，按“AO”分类均为Cз型（关节内粉碎性骨折）。18例均为车祸伤，9例开放性骨折，1例合并血气胸、3例脑挫伤、6例合并其它肢体骨折。6例有不同程度骨缺损，患肢短缩3～10cm不等。均采用手术治疗，9例行骨移植。伤口一期愈合17例，1例因开放性骨折出现术后感染，经治疗二期愈合，未出现骨髓炎。18例8个月均内均达到骨性愈合。
1.2 治疗方法 硬膜外麻醉，仰卧位。开放性骨折先行清创处理。外侧做一纵切口为主切口，内侧做一纵切口为辅助切口，两切口长短依据术中需要而定，显露骨折处后，用钢丝或粗丝线对两髁较大骨折块行简单固定，其原则是在使骨折块复位的基础上，尽可能确保关节面平整，防止内、外翻畸形及旋转。而后根据骨折缺损或粉碎无法固定的范围，在同侧/对侧小腿前内侧做纵切口取胫骨板，宽度1.5～2.0cm,牵拉患肢使其恢复正常长度，内侧放置所取胫骨板，外侧放置支撑钢板。在钢板侧钻孔螺钉的同时，一起对胫骨板钻孔固定，胫骨板两端各上一骨栓，两板之间骨缺损处，行自体髂骨或异体脱钙骨块移植，放引流条，缝合伤口，石膏前后托固定2～3周，逐步进行膝关节功能锻炼。
1.3 治疗结果 18例病人均获得随放，时间1年～2年6月，平均1年5个月。关节活动范围120°以上为15例，90°1例，70°以下2例；12例患肢与健肢等长，6例患肢短缩，但均在2.0cm以内; 2例有轻度跛行。未出现骨不连及内、外翻畸形病例。
2 讨论
2.1 股骨远端严重粉碎性骨折的特点 股骨远端严重的粉碎性骨折，多为较大的剪刀冲力所致，作用力的方向来源于前外侧，受伤时膝关节多处于屈曲位，远端的股骨髁及髁上为直接受力点，加之股骨远端骨结构的特殊性——皮质骨少，松质骨多，且有较多较强的肌肉肌腱韧带附着，易造成粉碎性骨折及碎骨块的分离移位。从我们所收治的18例X线片特点看，内侧相对于外侧较严重，这主要是内侧肌肉拉力较强，及所受外力不同造成的。前外侧主要承受张力，后内侧主要承受压力。这就决定了股骨远端粉碎性骨折的影像学特征。股骨远端粉碎性骨折，治疗困难，不易复位，固定不牢，既使勉强行复位固定，愈后也多不理想，易出现膝关节的内、外翻畸形及患肢的短缩畸形，关节僵硬等并发症。为克服这些缺点，我们只能尽可能使骨折块达到良好的复位，增加内固定的牢固性，争取早期功能锻炼。
2.2 支撑钢板和胫骨板联合应用的优点 支撑钢板为“AO”内固定钢板，较符合股骨远端的解剖特点，钢板远端的分叶处，有较多的螺钉固定孔，且方向各不相同，手术操作中，可选择性较强；胫骨板取材方便，为自体骨，可与骨折处发生愈合，避免应力遮挡，减少其它固定物引起的骨坏死，达到固定和植骨的双重目的。可与支撑钢板一次钻孔完成固定，不受螺钉孔位置的限制。以前作者曾行双侧钢板固定，术中出现两钢板螺孔对应不准，操作困难，应力遮挡作用大，影响骨折愈合⑴。且胫骨板为皮质骨，有一定的强度，不但能阻挡碎骨折块及所植骨块的移位，而且能缩短外固定的时间，在一定成度上可使关节活动时间提前，关节活动强度增大，以达到早期愈合和减少并发症的目的。
2.3 疗效分析及应注意的问题 支撑钢板和胫骨板双板固定，虽有较多优点，但也有不足之处，目前虽然“AO”材料有了改进，但对大小不等的诸多碎骨块仍固定欠佳⑵。胫骨板平直，可塑性差，不符合股骨远端的局部解剖特点，对髁上部分的粉碎骨折效果较好，对髁部的粉碎性骨折作用较差。必要时需局部再使用另一胫骨板。双髁严重的粉碎骨折，功能锻炼时间较晚，一般需3周以后活动，对愈后的功能影响较大。本组病人中的2例关节屈伸范围受限严重，即为此类骨折锻炼较晚之故，另较大的活动量可使胫骨板劈裂，使其作用降低或丧失。本组中有2例因此而出现劈裂，影响了功能锻炼。所以对辅助外固定的时间、循序渐进的功能锻炼方法的掌握，是十分必要的。
参考文献
⑴ Sanders R，Swiontkowsk M，Nashville， et al. Double-plating of commiunted unstable fractures of the distal part of the femur . J.Bone joint surg(Am),1991,73A(3):341-364.
⑵ Merchan ECR, Maeslu PR, Blan Co RP. Blade-plating of closed displaced supracondylar fractures of the distal femur with the systemn .J , Trauma, 1992,32(2):174-178.