断指再植术后观察与护理
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中图分类号：473.6 文献标识码：B 文章编号：1729-2190（2007）12-0087-02
我院自1998年成立骨科以来，共实施断指再植术121例，经我们科医护人员的精心治疗与护理，成活率达到89.3%，大部分病人手指恢复良好，以下是我的护理体会：
1 临床资料
本组121例，共138只手指，其中：男性84例，女性37例，年龄最大的43岁，最小的5岁。受伤原因：电锯伤15例，刀切割伤32例，砸伤36例，机器绞伤48例。
2 护理体会
2.1 加强心理护理是术后恢复的重要手段
病人受伤后常会出现精神紧张、恐惧、焦虑、不安等情绪，主要担心手指再植能否成功或变成残废。在这种情绪波动和精神剌激下，使交感神经兴奋，加重肌体的应激反应，使儿茶酚胺分泌增多，而引起末梢血管收缩，促使血液处于高凝状态，是因此造成血管痉挛或形成血栓的主要原因。所以，做好心理护理，对断指再植病人显得尤为重要。病人入院后我们通过向病人进行宣教稳定情绪和有关手术成功的因果关系。向病人讲解我科成功的病例来打消病人担心。帮助病人树立良好的心态和信心，保持稳定的情绪，积极配合治疗和护理。早期治疗避免家属探视，因探视会使病人情绪波动，引起血管痉挛，愈合不佳。
2.2 确保手指血运通畅
首先，要保持正确的，术后嘱病人2周内绝对卧床，禁止起坐活动，因起坐活动可以导致手指血管压力改变危及供血。禁止侧卧位防止患侧血管受压。再植手指应抬高至心脏水平面，以促进静脉回流减轻肿胀。
2.3 防止血管痉挛
采取以下护理措施：
保暖病室温度要适宜，一般保持在25°C左右。温度过低可使血管痉挛阻碍循环，过高则加速组织耗氧代谢，有条件可安置空调调式温度，无条件但又是冬天，可用60W白炽灯光照射，距手指30～45厘米，保暖用无菌巾遮盖，避免手指被灼伤，需一般局部照射一周，当灯撤下后，将手放在棉套内进行保暖。
解痉按时给予解痉药物，认真执行医嘱，我科常规用罂粟碱、山莨菪碱交替注射，每8小时注射一次，因此药有解除动脉痉挛的作用。山莨菪碱能解除微血管痉挛，改善微循环，也可提高心率，用药时监测病人的心率。
止痛因为疼痛会使交感神经兴奋，使血管痉挛，术后3-4天内适当给予镇痛药，如：双氯酚酸钠栓50～100毫克纳肛，根据病人的体重、小儿酌减。因此药作用快、时间长，使用方便。换药动作轻柔，避免引起疼痛，稳定情绪。
保持稳定情绪，对成人主要采取心理护理，对儿童，尤其是对幼儿，手术后要是有哭闹，保持稳定情绪，十分困难，通过经验总结后，对8岁以下不合作的儿童，术后72小时采取人工冬眠，效果较好。本组有6例儿童，第一例是3岁男孩，右食指完全断离，行再植术后，6小时内血色良好，因缺乏经验，未行人工冬眠，麻醉醒后，因其惧怕输液、肌注而不停地使劲哭闹、反抗，导致血管痉挛，观察皮肤颜色逐渐发紫，发暗，抢救无效而坏死。此后5例术后行人工冬眠72小时，度过血管危象高危期，再植均获得成功。
避免输液反应：输液反应，可引起四肢末稍血管收缩，因此，应加强护士巡视病情，一旦发现输液反应，应立即停止输液，更换输液器及液体，可用异丙嗪，地塞米松或其它镇静药。
禁烟入院时便告知吸烟的患者应戒烟，并向病人讲解烟中尼古丁等物质，即易损害血管内皮细胞，又是血小板吸附剂，易造成血管栓塞与痉挛。严禁家属在病房内吸烟。
防止便秘术后过度用力排便，会引起血管痉挛，嘱病人多吃蔬菜、水果，必要时可给缓泻和润肠药，防止便秘现象发生，本组病例中有一女病人，40岁，行右食指再植术后第五天，清晨因排便不畅，由于用力排便和的改变，引发血管痉挛，，观察颜色暗紫，通知医生给予肌注解痉药，静滴降纤酶，症状未好转而坏死。有以上教训，我们对术后病人均常规给予口服缓泻剂，以防便秘。
3 抗凝药物的使用
我们一般采用低分子右旋糖酐500～1000毫升，配合使用阿斯匹林，每次分别与其它药物前后滴注。时间不超过一周，每天用1000毫升应分别安排在第一瓶或最后一瓶。注意观察皮肤粘膜有无出血现象。
4 严密观察再植手指的血运，及时发现血管危象
因显微外科手术后一般在72小时内是血管出现循环危象的高发期，所以术后7日内必须每小时观察再植手指的皮温、肤色、毛细血管充盈、手指肿胀情况，并详细记录。如发现手指肤色灰暗、肿胀比较明显、毛细血管反流迅速，皮温较健侧低2～3度，表示静脉回流受阻，应抬高患肢并报告医生给予减压处理。如发现肤色淡红或苍白，毛细血管反流缓慢，皮温较健侧低2～3度，表示动脉供血不足或中断，须及时报告医生给予相应处理。
5 功能训练
再植手术后3～4周，可以计划进行理疗帮助，恢复断指功能。同时，指导病人做好指间关节的主动、被动功能训练。如对于不固定的关节可做被动屈伸。训练的范围应在无痛的幅度内由小到大，次数由少到多。经过适应的活动后，指关节逐渐改善，再做自主运动和伸屈训练，但要向病人讲明训练时防止运动过度，引起血管神经危象，甚至发生骨折，导致再植失败。