“小药箱”承载“大卫生”
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把基本医疗卫生服务制度作为公共产品向全民提供，是我国医药卫生体制改革的一次重大理念突破，也是新医改一大新的亮点。 “保基本、强基层、建机制”是实现把基本医疗卫生服务制度作为公共产品向全民提供目标的基本策略。内蒙古地域辽阔，人口居住分散，卫生资源分布不均，医疗卫生服务可及性不高，特别是牧区远离城镇，冬天大雪封路、夏秋季转场放牧时，牧民们得病不能出去及时就医。看病难、就医难已成为很现实的问题。为提高牧区群众健康保障水平，使其真正享受到卫生改革成果，2011年6月，内蒙古自治区卫生厅本着“政府支持、居民自愿、科学设置、安全使用”的原则，在呼伦贝尔市试点了牧区居民“健康保障小药箱进牧户”工程（以下称“小药箱进牧户”工程），由政府部门牵头，免费为牧户发放家庭小药箱。该项工程被评为“2011年度中国十大医改新举措”。
如今，通过自治区卫生厅和试点地区的努力，“小药箱进牧户”工程已初见成效。小药箱已成为向居民提供的、物化的公共卫生产品，也成了开展基层医疗卫生服务的有效载体。
一是小药箱装载着家庭基本医疗和公共卫生服务内容。小药箱装进了家庭用的纱布、消毒水和治疗感冒等小伤小病的常用药，装进了牧民群众需要的常用蒙成药、中成药，而且针对家庭成员慢病发生情况装进了有针对性的治疗药品。每个家庭小药箱的药物，均由卫生院的医生开出药方，指导用药，及时配给，基本实现了基本药物需之即得，体现了公共产品的基本属性。
二是小药箱装载着家庭医疗和基本公共卫生服务机制。在小药箱中，装进了家庭医生承诺书和孕产妇、儿童保健两本公共卫生服务券。家庭签约医生定期上门为牧民健康体检、看病和整理药品。有的地方与流动医院和“马背医生”的服务相结合，流动医院定期下到苏木开展巡诊、健康体检和随访，“马背医生”根据牧民的需要随时开展上门服务。
三是小药箱已成为牧区医疗体系中不可或缺的组成部分。在牧区，由于人口分散，多数苏木镇没有嘎查村卫生室，小药箱成为了基层卫生体系的重要补充。在牧民家里，小药箱被牧民放在了与电视机、收音机并排的显著位置，充分表明了它在牧民心中的位置。正如一位牧民所说的，小药箱随时提醒我注意健康保健，小药箱是我们的健康管家，帮我们解决了健康的大问题。
在具体推进中，我们重点强化了“三个结合”，建立了“四个机制”。
“三个结合”：一是将“小药箱进牧户”工程与落实公共卫生服务任务相结合。以“小药箱”为载体，将儿童、孕产妇、老年人保健等基本公共卫生项目以服务券形式进行管理，将建立居民健康档案、健康教育、预防接种、慢性病管理等多个项目纳入其中。重大公共卫生服务，将重型精神病管理、结核病和布病用药督导等纳入“小药箱”管理。推进各项基本和重大公共卫生服务项目落地。二是将“小药箱进牧户”工程与实施基本药物制度相结合。小药箱里除配备纱布、消毒水等简单的医疗用品外，还针对家庭成员健康状况配备了疗效稳定、用法简单的常用和个性化药品，全部为国家和自治区基本药物目录中规定的品规。根据牧民实际需求，还配备了部分蒙药和中药。为方便牧民安全使用，对所有药品均配发了蒙文使用说明，同时，严格加强了处方药品和抗生素的使用和管理。三是将“小药箱进牧户”工程与基本医疗保障制度相结合。在试点地区，对于牧民家庭小药箱中配备的基本药物，由家庭医生上门结合健康档案管理和健康体检进行配备，同时对基本药物和上门服务的基本医疗费用，按照新农合门诊统筹30—40%的比例进行现场核销。
“四个机制”：一是建立牧区家庭医生签约上门服务机制。各试点地区普遍建立了牧区家庭签约医生上门巡诊服务和信息联络制度，积极转变服务模式，变被动服务为主动上门服务，变单一服务为综合服务，变从阶段为全程服务。家庭医生每3-6个月整理补充一次小药箱，通过信息联络和上门服务，监督指导牧民合理用药和自我健康保健。二是建立苏木卫生院督导考核机制和家庭医生的绩效考核机制。部分试点地区建立了老年人、妇女、儿童公共卫生服务券制度，将公共卫生服务券纳入“小药箱”管理，根据卫生院和家庭医生具体服务情况，开展基层医疗机构和卫生人员的绩效考核，强化规范管理。三是将小药箱纳入医改督导考核机制。试点地区将“小药箱进牧户”工程列入各卫生机构年度医改工作责任状，作为落实医改的重要指标之一，实行目标责任制管理。卫生部门结合“小药箱进牧户”工程进展，定期或不定期对医改重点任务的落实情况进行督导检查和考核评估，促进医改各项任务的有效落实。四是建立牧区流动服务机制。为牧区卫生院建设“流动卫生工作站”，充分依托信息化手段，将小药箱与车载简易设备的“流动医疗卫生工作站”形成最佳“组合”，建立牧区家庭签约医生制度和公共卫生服务项目管理机制，将基本公共卫生和医疗服务下沉到每个家庭和每个人。
牧区居民“健康保障小药箱进牧户”工程的实施，使基层医疗卫生机构在落实医改任务中有了重要抓手，也让广大牧区群众切实享受到了看得见、摸得着的实惠，取得了以下主要成效：一是为基本医疗和公共卫生服务的开展提供了有效载体。通过分片包户的家庭医生上门服务和绩效考核机制的建立，有效地促进了基本公共卫生和医疗服务的开展，促进了对基层医疗机构的规范化管理，也充分调动了基层医疗机构和卫生人员的积极性。二是切实解决了牧区群众看病就医难的实际问题。通过“小药箱进牧户”工程的实施，让广大牧民群众足不出户就能享受到基本医疗和公共卫生服务，缓解了牧民小病拖、大病扛的现状，提高了牧民健康幸福指数，深受牧区群众的欢迎。小药箱被当地牧民称为“救命箱”，“小药箱进牧户”工程也被称为“民心工程”。三是“小药箱”在提升广大牧民健康素养方面作用已初步显现。家庭小药箱的配备，使牧区家庭有了自己的“健康管家”，对进一步提升牧民群众的健康理念发挥着积极作用。现在许多牧民在家庭医生的指导下，基本掌握了常用药品的使用技能，健康知识在逐步普及提高。
虽然我们在探索“小药箱进牧户”工程方面取得了初步成效，但是，如何充分发挥“小药箱”的功能，建立规范的公共卫生服务长效管理机制依然是最为关键的问题。内蒙古已经将“小药箱”纳入“十二五”卫生发展规划，除继续发挥“小药箱”基本公共卫生服务功能外，还将把一些重大公共卫生服务和其他项目囊括到里面，比如补种乙肝疫苗、补服叶酸、两癌筛查、重性精神病的管理、结核病和布病管理、居民健康卡管理等。同时，要充分结合信息化建设，在牧区打造“流动与固定相结合”的新型基层卫生服务体系。
（作者系内蒙古自治区卫生厅厅长）
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“十二五”时期，深化医改要坚持把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供的基本理念，坚持保基本、强基层、建机制的基本原则，坚持统筹安排、突出重点、循序推进的基本路径。
保基本，就是要着力保障群众的基本医疗需求，维护群众基本健康权益。要合理区分基本和非基本，基本医疗卫生服务由政府提供和保障。政府保基本，要合理确定保障标准，既尽力而为又量力而行，随着经济社会发展水平的提高而逐步提高。医改中，逐步提高医保政府补助标准和报销水平，国家遴选307种基本药物和地方补充一些基本药物等，都是保基本的具体体现，也是与国情国力以及地方实际相适应的。保基本，还要做到广覆盖和可持续。现在我国在医保上已基本做到了覆盖城乡全体居民，这在中国几千年历史上还是第一次。政府在着力保基本的同时，也要进一步发挥市场机制的作用，发展非基本医疗卫生事业。
强基层，就是要全面增强基层医疗卫生机构的服务能力，改变长期以来基层医疗卫生薄弱的状况，形成有效提供基本医疗和公共卫生服务的平台和网络。从世界一些国家的经验来看，把医疗卫生服务的重点放在基层，既能体现预防为主、方便居民防病治病，还能有效控制医疗费用。在实践中，我们把工作重心往下沉，把更多的财力、物力投向基层，把更多的人才、技术引向基层，就是为了全面增强基层的服务能力，取得了明显的效果。
建机制，就是要通过体制机制改革，保障医药卫生体系规范有效运转，形成保基本的长效机制。国家为推进医改投入了大量资金，要充分发挥这些资金的效益，推动医药卫生事业持续健康发展，必须把增投入与建机制结合起来，这也是不断深入推进改革的重点和难点。同时，医改各项任务紧密相联、环环相扣，既要通盘谋划、整体设计，又要突出重点、分步推进。