骶骨肿瘤术前行动脉栓塞的治疗价值探讨

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【中图分类号】R738.1【文献标识码】A【文章编号】1672－3783(2012)04－0016－01

【摘要】目的探讨骶骨肿瘤术前经导管超选择性动脉栓塞的临床治疗价值。方法35例骶骨肿瘤术前行动脉栓塞，随机选择直接行手术切除的骶骨肿瘤35例。作为对照组，就手术中出血量及术后伤口平均愈合天数进行对照比较。结果35例进行术前动脉栓塞后与对照组比较，，术中可明显减少出血量，术后伤口平均愈合天数也明显缩短。结论术前选择性进行动脉栓塞手术治疗骶骨肿瘤，能有效地减少术中出血，缩短术后伤口平均愈合时间，是临床上一种十分有效的治疗方法。

【关键词】骶骨；肿瘤；动脉栓塞

骶骨肿瘤由于其解剖位置的复杂性，以及对脊柱稳定性的破坏，多年来一直是脊柱外科的难点1。但是手术治疗仍是骶骨肿瘤的主要治疗方式［2］。况且，骶骨肿瘤位置较深、血供丰富、与四周邻近脏器关系复杂、不易充分暴露；术中出血凶猛、术野不清、对骶骨肿瘤的安全、彻底切除，是极大的挑战，这就需要找到一种切实有效的方法来解决这一难题3－4。骶骨肿瘤的术前DSA（数字减影血管造影subtractionangiography）为解决术中出血量多及伤口愈合慢这一难题提供了可行方法。动脉栓塞是X线电视系统与计算机减影技术结合的新的检查方法5－7。我科收治的35例骶骨肿瘤患者，经过上述治疗手段、取得满意效果，现将探讨结果如下

1临床资料与方法

1.1一般资料

选择第二军医大学附属长海医院2008年1月至2011年3月病例共70例，分成两组。35例设为对照组，平均年龄46.3岁(范围16-68岁)，男性28例，女性7例；治疗组35例，平均年龄48.6岁（范围为18-71岁）。男性29例，女性6例。脊索瘤16例，骨巨细胞瘤13例（合并动脉瘤样骨囊肿4例），神经源性肿瘤1例，软骨肉瘤3例，恶性纤维组织细胞瘤1例，骨肉瘤1例，。所有病例术前均经X线、CT、MRI、ECT检查，术后均经病理组织学证实。

1.2DSA的操作方法

常规消毒准备后，采用Seldinger穿刺法穿刺股动脉，穿刺成功后,沿着导丝将4～5FCobra导管送至腹主动脉分叉上方3-5cm处，经腹主动脉插入双侧髂内动脉及骶中动脉，用60%泛影葡胺30-40ml,推注速度为15-18ml/秒造影,延迟0.5秒后摄片,程序为(2张/秒×2秒)+(1张/秒×2秒)+(1张/秒×2秒)。如果经济条件许可的情况下,宜选用非离子型造影剂如优维显(ultravist)、欧乃派克(omnipaque),造影剂总量用20-25ml即可,推注速度为4~6ml/秒，摄片程序同前。血管造影就显示了肿瘤的部位、范围、供血动脉、侧枝循环情况的主要供血动脉。前提是采用的栓塞物为明胶海绵条，剪成1mm3左右之颗粒用造影剂混匀，以此来栓塞髂内动脉、直至该肿瘤供应动脉的血流完全停止或者其分支内血流停止，。最佳手术时机：栓塞后4~7天内完成手术。

1.3统计学方法组间比较采用卡方检验,P

2结果

35例患者股动脉插管均获成功，成功率100％。术前动脉栓塞血管造影均显示相应肿瘤区域内的染色及供应血管增粗、滋养血管粗细不均、交错纵横、血管走形异常复杂，并有明显血池形成。这就导致周围的正常血管被挤压明显，从而使得变形，扭曲而导致移位，同样也能在下面的片子里看到明显的肿瘤增生血管。动脉栓塞后造影效果可从以下的片子中看到：肿瘤供血动脉大部分被阻断，肿瘤染色均较术前减少。接下来的35例外科切除术中，外科医生肉眼可看到肿瘤与周围血管粘连减少，手术中瘤体容易被剥离，整个手术过程顺利，出血量明显减少。2组术中出血量及术后伤口平均愈合天数差异有显著性（P

3讨论

在脊柱外科中,骶骨肿瘤一直是个医学难题。由于此类肿瘤大部分为富血型，供血动脉主要来自髂内动脉和骶中动脉，但由于髂内动脉脏支和壁支存在广泛的分支吻合，侧支循环丰富，这就使得骶骨肿瘤血供异常丰富。此外，由于手术视野小，肿瘤边界不清，导致手术中失血量大，病人机体抵抗力下降，从而使得术后伤口愈合时间延长；此外，由于肿瘤增大时与盆腔脏器、大血管广泛粘连，更使得手术的风险性大大增加。自1975年有人首次报道了可以通过在手术前造影图的肿瘤血供情况而人为的通过特殊材料栓塞动脉，从而阻断大多数肿瘤赖以生存的血管滋养，这样一来，失去了营养，肿瘤就无法继续生长下去，使肿瘤缩小或生长减缓，疼痛减轻，生活质量提高。正是在这一肿瘤基础研究的理论之上，动脉栓塞受到外科医生的重视并做了大量对比研究。

3.1栓塞物的选择:临床上常用的血管内栓塞材料有明胶海绵、钢丝圈等。现临床上一般以明胶海绵为首选，它具有价廉，使用方便、效果确实和良好的再膨胀等特点。它除可机械性栓塞外，还可以促使血小板凝集和纤维蛋白原的沉积以及血管痉挛，从而形成血栓。本组病例全部采用210mm明胶海绵作为栓塞物。

3.2伤口愈合天数由于骶骨肿瘤血供异常丰富，术中出血量的多少直接关系到术后伤口愈合天数的长短。因为人体血液是由血细胞和血浆组成的流体组织，具有重要的防御和保护的功能；还参与机体的生理性止血，抵抗细菌，病毒等微生物引起的感染和各种免疫反应。当机体因创伤而发生较多的失血时，尤其当失血量达到超出人体总血量的30％以上时，炎症介质就会大量释放并泛滥入血，就可引起代偿性抗炎反应综合症（CARS），导致免疫功能抑制，机体淋巴组织广泛性萎缩，使T淋巴细胞吞噬能力大大下降；其次，人体免疫力低下时会导致氧自由基活性上升；最后，这两种主要原因导致了机体组织表皮细胞自身修复能力大大下降，从而使得患者术后伤口愈合能力也下降，而采用动脉栓塞术后患者出血量明显减少，综合以上原因，自然伤口愈合天数也相应缩短了。

3.3手术时机的选择通常认为DSA术后4~7天为手术最佳时间,原则上一般不超过7天。因为①肿瘤主供血管栓塞后所引起的肿瘤坏死，1周左右到达最高峰；②主供血管栓塞后患者可出现局部缺血性疼痛和因明胶海绵引起的反应性发热，这时手术不便于术后，一般4天后该症状消失；③一周以前，侧支循环尚未建立。④同时因其有良好的生物相溶性,为保证手术效果,避免与人体血管充分相溶，所以以7天内为佳。

3.4不良反应的预防和观察到目前为止，临床上尚无严重不良反应的报道，我们理论上认为DSA是一种安全的治疗方法。经验是操作者要熟悉解剖部位，手法轻巧，熟练，准确，经验要丰富，掌握好注射压力，切忌在供血动脉入口处注射栓塞剂，以防出现异位栓塞。另外，栓塞后要严密观察穿刺处是否存在出血及患肢足背动脉搏动情况，皮肤温度及色泽的改变。一旦出现下肢异常疼痛，皮肤逐渐紫绀，足背动脉搏动逐渐减弱，甚至摸不到，此时一定要快速报告医生，查找原因，马上对症处理。一般患者只要患肢制动12h，沙袋压迫6h，还是很安全的。

综上所述，骶骨肿瘤的术前DSA可有效的为医生确定手术入路，评估手术风险，术中不需要再行髂内动脉结扎，使手术简化，减少术中出血；同时使肿瘤发生坏死，有利于肿瘤的较完整切除，提高肿瘤手术切除率，缩短术后伤口愈合时间，作用是值得肯定的。

右图为栓塞前，造影显示肿瘤血管丰富，并有明显血池形成。

左图为栓塞后，肿瘤供血血管明显减少。

参考文献

［1］蔡郑东．骨盆外科学．南京:江苏科技出版社，1999．

［2］GuoW，XuWP，YangRL．Surgicaltreatmentofsacrococcygealchordomas.JPeKUnib（HealthSci）,2003,35：159-162．

［3］王季蔡郑东朱晓东李国东郑龙坡术前DSA在骶骨肿瘤外科治疗中的应用价值.中国骨肿瘤骨病2007年4月第6卷第2期

［4］解皓李海涛刘保良术前动脉化疗栓塞在骶骨肿瘤治疗中的价值.河北医药2007年6月第29卷第6期

作者单位：200237上海健康职业技术学院