基层医院肺栓塞的CT诊断体会
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【摘 要】目的：分析肺栓塞的CT表现，了解螺旋CT对肺栓塞的诊断价值。 方法：本组收集2005～2012年经CT平扫及增强扫描证实为肺动脉栓塞患者38例，其中35例行CT平扫加增强检查。结果：经CT平扫加增强诊断病变位于左肺13例，右肺15例，双肺4例；单肺多发3例，双肺多发3例；CT平扫有价值的表现为局部肺血管纹理明显变细、稀少，肺动脉高压及肺动脉主干内低或高密度改变，增强扫描发现肺动脉栓子。结论：螺旋CT血管造影是肺栓塞安全、快捷、经济、敏感性高且特异性强的无创诊断方法，扫描速度快，空间分辨率高，便于临床应用，且具有强大的后处理功能，能对图像进行三维重建，有利于小栓子的检出。对临床判断病程、治疗方法的选择及疗效判定均有重要价值；可以部分替代核素肺扫描及肺动脉造影。螺旋CT扫描不仅对确诊肺动脉栓塞方面有较高的敏感性和特异性，而且还可以对主动脉夹层、主动脉瘤、重症肺炎及胸膜炎等与肺动脉栓塞有类似症状的疾病起到鉴别诊断作用。同时螺旋CT简单易行，普及率高，费用不高，易被患者接受，是基层医院诊断肺动脉栓塞理想的检查方法。值得基层医院广泛应用及推广。
【中图分类号】R56 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0670-02
肺动脉栓塞（简称肺栓塞pulmonary embolism，PE）是指内源性或外源性栓子栓塞肺动脉引起肺循环障碍的综合征。近年来的流行病学资料表明，在我国PE已成为一种常见病[1]。因其无特异性症状、体征，临床极易漏诊、误诊。因此，及时对本病做出正确诊断是选择治疗时机，制定溶栓等治疗方案及判断预后的关键。本文收集2005年6月～2012年6月我院经螺旋CT诊断的肺动脉栓塞病例38例，探讨基层医院螺旋CT在肺栓塞诊断中的价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组38例，男23例，女15例，年龄24～81岁，平均51.9岁。哈萨克族21例、汉族13例、其他民族4例。临床表现：胸闷、气促、呼吸困难31例，胸痛28例，咯血18例，晕厥1例。其中有外伤史3例，手术史5例，下肢深静脉血栓形成17例，慢性支气管炎5例，风湿性心脏病1例。
1.2 检查方法 CT扫描采用美国GE公司生产的CT/e单排螺旋CT机，患者取仰卧位，两前臂上举，扫描时嘱患者深吸气后屏气一次性螺旋扫描，平扫及增强层厚10 mm，间距10 mm，必要时对准病灶采用薄层扫描，层厚3 mm，间距3 mm。造影剂为欧乃派克，剂量为100 ml，使用高压注射器静脉推注，速度为2.0 ml/s，延迟时间为60 s。于开始注射后18～25 s启动扫描。
1.3 阅片方法 分析CT平扫及增强图像，总结肺动脉栓塞患者两肺实质、肺动脉影像等表现。
2 结果
38例患者全部进行了螺旋CT平扫和35例进行了SCTPA。3例因评估发生对比剂肾病可能性较大而未选择SCTPA。病变位于左肺13例，右肺15例，双肺4例；单肺多发3例，双肺多发3例。
SCTPA影像主要表现为：（1）肺动脉管腔内充盈缺损6例10支肺叶、段动脉，缺损呈圆形3例，类圆形4例，附壁不规则形3例。（2）肺动脉壁改变4例，累及双侧7例；表现为区域性肺动脉壁不规则增厚、狭窄。（3）肺动脉腔的改变3例5支肺动脉，累及双侧肺动脉干1例，右侧肺动脉干5例，左下肺动脉干4例，右肺下叶动脉3例。表现为肺动脉完全闭塞，无造影剂显示，近端肺动脉明显扩张，远端肺动脉分支纤细。（4）胸膜病变11例，表现为少量胸腔积液8例，局限性胸膜肥厚3例。（5）肺内继发改变8例，表现为肺野内片状、边缘模糊、密度淡薄影5例，其间可见含气支气管征，近胸膜处肺组织密度较高。肺叶膨胀不全4例。
3 讨论
3.1 螺旋CT诊断肺栓塞的优势
肺栓塞是各种原因的栓子栓塞肺动脉后引起的一组临床综合征，临床上最常见为自静脉系统和（或）右心房的血栓脱落而导致的肺动脉主干及其分支的栓塞，引起以肺循环和呼吸功能为主的病理生理和临床综合征[2]。因其临床表现多样，无特异性症状，故常发生误诊或漏诊。临床通常首先应用X线平片进行本病的筛查，但其诊断PE的敏感性和特异性均较低。放射性核素肺通气和灌注扫描也是一种常见的筛查方法。但其诊断PE的敏感性和特异性有较大差异。而且，它不能直接显示栓子，即使有栓塞，只要灌注尚可，就难以发现病变。X线肺动脉造影检查曾被公认为诊断PE的金标准，但此方法为有创性检查，而且因血管重叠，显示肺小动脉内的栓子有限。MR快速扫描技术的应用，使对比剂增强首次通过MR血管造影（MRA）和MR灌注成像（MRP）诊断PE取得良好效果，但由于MR价格昂贵，普及率不高，使其应用受到一定限制。随着CT技术的飞跃发展，特别是新一代螺旋CT的应用，一次屏气可获得扫描区域的整个容积数据，而且图像清晰、分辨率高。螺旋CT具有扫描时间短、无呼吸运动伪影、无遗漏微小病变等优点，诊断符合率大大提高，已接近血管造影水平。 自1992年RemyJardin等首次报告了肺栓塞SCT扫描与肺动脉造影的对比研究，其结果与后来的报告[3]都证明了SCTPA对中心型肺栓塞敏感性高且特异性强；其敏感度为75%～100%，特异度为80%～100%，但对于在亚段及远端肺动脉内血栓的敏感性是有限的。螺旋CT血管造影是肺栓塞安全、快捷、经济、敏感性高且特异性强的无创诊断方法，扫描速度快，空间分辨率高，便于临床应用，且具有强大的后处理功能，能对图像进行三维重建，有利于小栓子的检出。对临床判断病程、治疗方法的选择及疗效判定均有重要价值；可以部分替代核素肺扫描及肺动脉造影。螺旋CT扫描不仅对确诊肺动脉栓塞方面有较高的敏感性和特异性，而且还可以对主动脉夹层、主动脉瘤、重症肺炎及胸膜炎等与肺动脉栓塞有类似症状的疾病起到鉴别诊断作用。同时螺旋CT简单易行，普及率高，费用不高，易被患者接受，是基层医院诊断肺动脉栓塞理想的检查方法。值得基层医院广泛应用及推广。
3.2 减少基层医院肺栓塞误诊的几点体会：
3.2.1 通过仔细分析肺CT表现，认真结合临床病史、危险因素、X线表现、血管超声、D-二聚体检测、血气分析、心电图等。综合分析后，作出CT诊断。
3.2.2 提高对肺栓塞疾病的重视程度，在阅片时应将肺栓塞作为一个重要的疾病进行认真的鉴别诊断。
3.2.3 多与临床医生沟通探讨，动态了解病人临床信息。
3.2.4 提高对胸部肺叶或肺段性渗出性病变及实变影进行增强扫描的重视程度，单凭平扫进行诊断极易误诊，
3.2.5 当PE的早期或程度不重时，栓塞肺血管变细、稀少，肺野透光度增强，很容易误诊为肺气肿，当有肺动脉高压时亦易诊断为肺心病，因此当患者平素无气喘病史或在原有的气喘基础上出现突然胸痛、呼吸困难的、咯血等表现，胸部X线或CT平扫提示慢支、肺气肿肺心病样表现时，应及时行增强CT扫描或肺动脉造影除外肺栓塞。
3.2.6 注重CT增强扫描方法，包括增强时机的选择、层厚的选择、扫描范围的选择、选择合适窗宽和窗位、准确选择扫描延迟时间等以及合理使用后处理技术（MPR、VR、MIP等），从而提高较小栓塞病变的诊断率。
3.2.7 提高患者的配合能力，扫描前给患者吸氧，并训练其呼吸，尽量减少膈运动产生的呼吸运动伪影。
综上所述，螺旋CT是诊断PE有效而无创的检查方法，能方便准确地诊断PE，对临床判断病情、选择治疗方法和监测疗效均有重要价值，可以作为诊断PE的首选检查方法。随着螺旋CT的进一步发展，特别是多层螺旋CT的应用，它将有可能成为新的诊断PE的金标准。
参考文献：
[1] 何建国，程显声，高明哲，等.全国21家医院急性肺栓塞诊治情况的调查分析.中华医学杂志，2001，81：1490.
[2] 王辰，伍燕兵.肺血栓栓塞的病理与病理生理.中华结核和呼吸杂志，2001，24（12）：707-708.
[3] 顾隽珩，张洪.肺栓塞的螺旋CT血管造影诊断[J].天津医药，2003，31（6）：395.