经尿道等离子柱状电极治疗创伤性后尿道狭窄

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[摘要]目的评价经尿道等离子柱状电极治疗创伤性后尿道狭窄的疗效。方法:采用经尿道等离子柱状电极治疗创伤性后尿道狭窄、闭锁18例,并进行术后随访。结果:18例手术均获成功。随访3～16个月。14例自行排尿通畅,Qmax(追大尿流率)14～26ml/s。1例6个月复发行二次等离子柱状电极治疗痊愈。3例一年内定期尿道扩张。结论:经尿道等离子柱状电极治疗创伤后尿道狭窄及闭锁,具有低温切割,瘢痕气化消除,并发症少,再狭窄少等优点,是治疗创伤性后尿道狭窄及闭锁的安全、有效的腔内手术方法。

[关键词]尿道狭窄;等离子柱状电极;外科治疗

创伤性后尿道狭窄及闭锁是泌尿外科常见的疾病,多为骨盆骨折引起,因早期常合并其它脏器伤,往往不能行一期的尿道手术治疗,而行膀胱造瘘,等待二期手术。我科自2002年6月至2005年8月对18例骨盆骨折合并后尿道损伤,早期行膀胱造瘘患者,采用等离子柱状电极治疗后尿道狭窄及闭锁疗效满意。现报告如下。

1.资料与方法

1.1临床资料本组18例,均为男性,年龄14~68岁,平均年龄47.7岁。病程:3个月~2.5年。伤后均行耻骨上膀胱造瘘术。致伤原因:10例交通伤,4例挤压伤,4例坠落伤。均经X线证实骨盆骨折,入院时严重排尿困难13例,无法排尿5例。术前均行膀胱造影和尿道逆行连合造影。以明确狭窄部位及长度。17例为膜部尿道狭窄,1例膜部尿道闭锁。4例有假道形成,狭窄段或闭锁段长度0.5~3.0cm,平均1.35cm。

1.2方法采用英国Gyrus等离子切割系统,及景象监视系统。采用F20内鞘30°切割镜,工作电极为等离子柱状电级,切割气化功率140~160W,电凝功率60~80W,冲洗液为盐水,常规硬膜外麻醉,患者取结石位,直视下经尿道外口插入内鞘至狭窄处,逆行置入F3输尿管导入膀胱作为引导。利用柱状电级分别在引导管周围12点、9点、3点位置汽化,切开狭窄段瘢痕组织,使镜鞘推进入膀胱,借助镜鞘后退观察到尿道外括约肌收缩。退到瘢痕远端以柱状电级清除突起的瘢痕组织,6点瘢痕从表面由浅到深逐渐纵向清除,使成为比两端正常粘膜略凹陷的光滑完整的通道。对假道切除其残端,电灼破坏假道上皮后旷置,尿道闭锁者自膀胱造瘘口向后尿道插入金属探条至闭锁近端,以柱状电极抵住尿道闭锁远端中央部位,先切开一小孔,退出探条放一引导导管后,以上法切开瘢痕,镜鞘推进并以盐水冲洗后尿道渗出物异物,后退在导管引导下彻底切除阻塞除段尿道瘢痕组织,切开方向与尿道轴线保持一致。手术结束时以F26镜鞘对瘢痕段尿道施以扩张并顺利通过进入膀胱。被动排尿通畅,F20气束尿管顺利插入膀胱。留置尿管4～6周,拔尿管后常规尿道扩张2～3次(1次/每周)。

2.结果

本组18例手术均获成功,术后1周拔除膀胱造瘘管,4~6周拔除尿管后排尿通畅。均无尿失禁。随访3~16个月,17例排尿通畅Φmax~26ml/s,1例6个月复发狭窄二次等离子电切治愈,本组手术出血少,无其它并发症发生。

3.讨论

尿道狭窄是泌尿外科常见病,复杂性后尿道狭窄的治疗一直是泌尿科处理较为棘手的问题。其原因与尿道瘢痕组织特性有关。研究认为,尿道狭窄段上皮多有鳞状化生,其发生与尿道内反复感染、反复修复有关,另外在组织边沿可以看到纤维结缔组织与海绵体组织互相交错混杂。无明显边界,部分血管明显受压,即海绵体部的尿道瘢痕组织并非局限于狭窄段,术后尿道狭窄易复发[1]。传统的开放手术损伤大,出血多,易并发术后功能障碍。尿道内切开术是治疗尿道狭窄安全、简单、有效的手术方法[2]。但有疗效维持时间短,复发率高的缺点,有文献报道6个月内有50%复发,2年内有75%复发[3-4]。

等离子切割系统是在90年代后期由英国Gyrus公司开发的第三代内窥镜电切技术TVBVP或PKVP基本原理,高频电流激发递质(N•S),形成动态等离子体作用于组织产生电气化及电凝效果[5]。等离子是由离子、电子不带电的粒子组成电中性高度离子化气体。工作电级通过激发生理盐水形成等离子体,这种等离子体具有足够的能量,可将有机分子(如蛋白分子)中的化学键、氢键、离子键打断,消融成小分子和气体,并随灌洗液冲走,产生切割作用,靶组织表面温度40°～70°[6]。同时产生的焦耳热和电磁波,使有机分子键被断裂的组织创面蛋白质凝固,封闭血管,术中和术后一般仅有微量出血。

我们在使用等离子柱状电级治疗创伤性后尿道狭窄中认为其有以下特点:1、可以直接气化瘢痕组织,止血效果好,视野清晰,手术时间短。2、低温切割,热穿透有限,对周围组织热损伤轻微,可有效避免尿道括约肌及神经的损伤,从而降低术后尿失禁及阳痿的发生。3、使用生理盐水作为递质,可有效避免糖水外渗所产生的组织粘连及瘢痕的形成。4、术中创面凝固层厚度仅为0.5～1.0mm,术后创面凝固层坏死脱落的程度亦减少[7]。从而减少术后创面瘢痕的形成,降低尿道狭窄复发的可能性。

总结本组治疗经验认为:1、术者术前对狭窄情况的了解是手术成功的前提,经直肠超声尿道图像更直观准确,本文未应用此方法是不足之处。2、术中在安全的情况下尽可能的将瘢痕切除彻底,残留坚韧肥厚的瘢痕易引起慢性炎症,是狭窄复发率高的原因[8]。3、术后留置与人体相容性好的硅胶尿管,以F18―20号为宜,过粗易压迫尿道引起血液循环不良,不易排出尿道分泌物,易诱发感染。过细则达不到支撑作用,留置时间以4～6周为宜,有研究认为,切开部位的尿道粘膜生长一圈需六周左右[9]。4、术后感染的预防及一段时间内尿道扩张是非常必要的。

总之,等离子柱状电极治疗创伤后,后尿道狭窄既克服了冷刀内切开瘢痕切除不彻底,疗效短的缺点,还避免了单极电切的热损伤所导致的尿失禁及阳痿并发症的发生。具有创伤小,术后并发症少,狭窄复发率低等特点,是一种安全、有效的腔内手术方法。