右枕部金属异物穿透伤1例

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患者，男，40岁。于2005年4月20日，因右枕部镰刀刺入伤10小时，右枕部金属异物，昏迷入院。查体：呈浅昏迷状态，右枕部横窦上方1cm左右可见直径约2cm扁形金属异物外露，局部皮肤肿胀，有少许渗血。右侧瞳孔散大，直径约6mm，对光反射迟钝，左侧瞳孔大小正常，对光反射灵敏。左侧肢体肌张力高，左巴彬斯基氏征阳性。头部CT示：金属异物刺入脑内，深约5cm，方向由枕叶指向颞叶，颅内积气，右颞枕叶脑挫裂伤及脑内血肿约40ml。急诊在全麻下行幕上开颅异物取出及血肿清除去骨瓣减压术。取跨枕部扩大翼点入路，咬除骨窗后，打开硬膜，显露完好后将金属异物缓慢拔除，遂用双氧水及庆大霉素冲洗隧道，并清除脑内血肿及坏死脑组织，量约50ml，彻底止血，再次冲洗，将颞肌与硬膜减张缝合，并在硬膜外放1根引流管，缝合头皮。术后常规使用抗生素、破伤风抗毒素、神经营养及抗癫痫药。术后恢复良好，无偏瘫、失语及视力改变等并发症。术后1年行颅骨修补术，现患者一切正常。

讨 论

颅内金属异物在和平年代非常少见。需要强调的是，发现颅内金属异物后，家人及医生都不要盲目拔除。作头部CT后，明确异物与颅内重要结构关系后，应立即手术，以免金属异物在脑内引起继发损伤和移位。此例患者因家人发现晚，故已出现脑疝症状。手术切口选择需合理，应注意碎骨片、毛发和其他污物的清除，避免引起致命感染或形成脑脓肿而需再次手术；再清除异物的同时,亦应注意伤道内血肿和失活组织的清除。脑膜和头皮的清创也应彻底,否则容易造成切口愈合不良,发生脑脊液瘘和感染,必要时行硬脑膜修补,头皮转移皮瓣或减张缝合,以减少伤口的张力,促进伤口愈合。合理的使用抗生素是降低颅内金属异物伤感染和死亡率的重要措施,最好能把取出物行细菌培养和药敏试验,以确保应用抗生素的高度选择和有效性。颅内金属异物伤后应常规应用抗癫痫药物,因为这类患者的癫痫发生率甚高(＞50％),即使是脑电图有癫痫波而无临床发作的患者,在用药物后也可使这些患者免于癫痫发作,甚至可以使癫痫波消失。颅内金属异物伤后颅骨修补的最佳时间应为手术后9～12个月。