麻醉中反流误吸的处理及原因分析

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【中图分类号】R614　【文献标识码】A　【文章编号】1672－3783（2013）01－0013－01

【关键词】　麻醉；流误吸

返流（regurgitation）指由于贲门松驰或胃内压力过高等原因，胃内容物逆流到咽喉腔的现象。误吸指由于病人咽喉反射迟钝或消失，胃内容物进人气道，造成气道阻塞或吸入性肺炎（Mendelson　综合征）。麻醉下返流较呕吐更常见，因为是-种"无声"的动作，不易被发现，更易发生误吸。在麻醉诱导和苏醒过程中经常出现反流误吸的情况，特别是急症胃饱满手术的患者，在麻醉过程中风险性很高，有必要掌握反流误吸的处理。

【病因】

1反流误吸产生的原因

①药物对食管胃括约肌功能的影响，如抗胆碱能药物，阿托品、东莨菪碱等对括约肌有松弛作用，吗啡、哌替啶等麻醉性镇痛药则可降低括约肌的压力。琥珀胆碱通过肌颤动，使胃内压增高。②诱导时发生气道梗阻，在用力吸气时胸内压明显下降，加上头低位的重力影响。③用肌松药后，面罩加压给氧，气体进入胃内。④麻醉和手术也能使胃肠道蠕动减弱，胃内存积大量的空气和胃液，胃肠道张力下降。⑤患者咳嗽或用力挣扎，以及晚期妊娠的孕妇，由于血内高水平的孕酮也能影响到括约肌的功能。⑥术前置有胃管的患者也易于发生反流和误吸。

2 反流误吸的临床表现

①呕吐，返流，气道内吸引出胃内容物。②缺氧，发绀，用一般原因不能解释的乏氧及高碳酸血症。③吸入性肺炎。当胃液内25ml时更为严重，表现为呼吸困难，呼吸急促，肺内弥散性哮鸣音和湿锣音。④喉痉挛，支气管痉挛。⑤通气不足，气道梗阻。⑥肺水肿，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。⑦血压下降，甚至心跳骤停。

3 反流误吸的处理

3.1　紧急处理 ①手术医生立刻停止手术操作。②使患者处于头低足高位，并转为右侧卧位，因受累的多为右侧肺叶，如此可保持左侧肺的通气和引流。③迅速用喉镜窥视口腔，以便在明视下进行吸引，口腔和咽部吸引后，立刻气管插管，使呼吸道通畅。④经气管导管插入细导管，由此注入无菌生理盐水10～20ml后，立即吸出和给氧，反复多次直至吸出的盐水为无色透明为止。⑤纯氧吸入，纠正低氧血症。⑥早期应用激素可以减轻炎症、改善毛细血管通透性和缓解支气管痉挛，如氢化可的松首次量200mg，随后100mg每6h　1次；或地塞米松10mg静脉注射，5mg每6h　1次。⑦出现喉痉挛和支气管痉挛要加深麻醉。⑧如患者有持续的低氧血症考虑使用PEEP、支气管扩张药和正性肌力药物。

具体操作方法如下：①肺灌洗及抗生素治疗，大量异物吸入后，需紧急气管插管，先行气管内吸引，再进行灌洗术，灌洗液可用生理盐水，每次5－10ml，反复冲洗吸引，直至吸出液体清亮为止。误吸后肺部感染率的发生为20％－25％，早期应用抗生素，并补足液体，维持水电解质和酸碱平衡。②免疫炎症反应的调节。大剂量类固醇能抑制补体活性，减少中性粒细胞及其它因子的反应。类固醇可降低肺部感染减少呼吸支持的时间。降低死亡率。③呼吸支持：纠正低氧血症。其目的增加氧供以支持器官功能，同时使肺脏从急性损伤中得到修复。酸性胃液吸入肺泡，造成肺表面活性物质的破坏从而肺泡萎陷，增加肺内动静脉分流，使动脉血压分压降低。必须采取持续正压通气以恢复功能残气量和减少肺内分流。④血管活性药：多巴胺等血管活性药物常用于改善心功能，增加心排出量，增加氧输送，从而改善低氧血症。硝普钠虽能扩张肺动脉，但在肺损伤时，肺单位水肿血管收缩，从而使气体交换率下降，不利于动脉氧合。⑤肺表面活性物质具体增加肺泡表面张力、抗水肿，改善肺顺应性的作用。⑥支气管扩张：支气管扩张剂能抑制支气管痉挛，使肺顺应性增加。

3.2　后续处理 ①镇静，镇痛，机械通气。②气道内负压吸引及清洗，调整最佳吸入氧气浓度（FiＯ2）和呼气终末加压（PEEP）水平。③必要时使用支气管扩张药舒必妥0.5%lml（5mg）面罩雾化吸力、，每4h-次。④胸部X线检查，血气分析。⑤气管导管拔管指征：　FiＯ295%。；心率每分钟在60～l00次；呼吸频率每分钟〈25次；无支气管痉挛和发热等。⑥拔管后病人稳定2h，可考虑回普通病房。⑦若病情不稳定或SPO2

4 反流误吸的预防

①择期手术.成人应禁食6～8h，小儿禁食4～6h。②术前应用氯丙嗪、异丙嗪或氟哌利多（氟吸啶）等。③饱食患者术前放置胃管，诱导前尽量将胃内容物吸尽；④术前或术巾应用甲氧氯普胺10～20mg，静脉注射。⑤组胺H2受体拮抗剂：术前晚口服或术前lh肌肉注射西咪替丁0.4mg，或雷尼替丁300mg，或法莫替丁40mg。⑥清醒时气管插管。⑦快速诱导插管时采用头部抬高和后仰，并在插管前用拇指和食指压迫环状软骨-食道，完成气管插管后，立即将气管导管套囊充气，再松开手指。⑧减轻或消除内脏牵拉反应：应用抗胆碱药物，局麻药腹腔神经丛封闭等。

总之，在手术前尽量做好预防工作，准备好各种抢救设备，一旦发现发生了反流误吸，就要及时处理，可以把麻醉的风险性降低到最低，否则后果不堪设想。

参考文献

［1］　刘俊杰，赵俊.　现代麻醉学，第2版.　北京：人民卫生出版社，2000，576.