成人腹痛型上呼吸道感染58例回顾性分析
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【摘要】目的通过酚麻美敏治疗成人上呼吸道感染（upper respiratory tract infection， URTI）所致急性腹痛的回顾性分析，提高急诊医师对成人URTI致急性腹痛患者的鉴别能力，减少误诊误治。方法回顾性分析2010年1月至2011年12月2年间，于北京大学第三医院急诊科就诊的成人URTI，以急性腹痛作为主要临床表现，或仅以急性腹痛作为临床表现者，共58例，提取病史、症状体征、辅助检查及给药过程。根据首次诊断正确与否，分为诊断正确组和误诊组。诊断正确组给予酚麻美敏片治疗；误诊组给予山莨菪碱及抗感染或改善心肌缺血治疗等，未给予抗URTI治疗，8～48 h后给予酚麻美敏片治疗。观察两组患者治疗转归。结果诊断正确组28例，27例于服用酚麻美敏片2～3 h后腹痛症状缓解或消失，有效率96%；误诊组30例，经山莨菪碱及抗感染或改善心肌缺血等治疗，2例表现为急性胃肠炎症状者缓解，有效率7%；余28例患者腹痛持续8～48 h后，加用酚麻美敏片，经2～3 h后腹痛症状均明显减轻或消失，有效率100%。结论成人URTI可致急性严重腹痛，酚麻美敏片对成人URTI所致急性腹痛具有显著治疗效果。
Administration of tylenol cold tablets in 58 adults with upper respiratory tract infection accompanied by acute abdominal pain YAN Wei， ZHAO Wen-Kui， ZHANG Yu-Mei， TIAN Zhao-Xing.Department of Respiratory Medicine， Peking University Third Hospital， Beijing 100191， ChinaCorresponding author：TIAN Zhao-xing， Email：
【Abstract】ObjectiveTo discuss the problem of upper respiratory tract infection presenting various clinical manifestations in adults thereby likely making misdiagnosis and to put forth the patients with the symptom of acute abdominal pain as examples in order to caution emergency physicians to avoid misdiagnosis and mistreatment.MethodsData of 58patients with upper respiratory tract infection were collected from January 2010 to December 2011. The chief complain of these patients was acute abdominal pain. After analysis of data including clinical history， symptoms and signs， laboratory findings and medication， patients were divided into two groups post hoc： correctly diagnosed group （group A） and misdiagnosed group （group B）. In group A， anti-chill medicine such as tylenol cold tablets （a compositus of paracetamol， pseudoephedrine hydrochloride， dextromethorphan and chlorpheniramine） was given to patients， while in group B， anisodamine （muscarine cholinergic blocker） and antibiotics were given instead of anti-chill medicine. The anti-chill medicine such as tylenol cold tablets would be given to patients of group B when abdominal pain was not released 8-48 hours after treatment. The course of treatment and outcome of patients in the two groups were observed. ResultsOf 28 patients in group A， 27 had abdominal pain relieved or disappeared 2-3 hours after treatment and only 1 patient had abdominal pain lasted 12 hours after treatment. Of 30 patients in the group B， only 2 patients presenting the symptom of acute gastroenteritis got totally relived 2-3 hours after treatment， while the rest of 28 patients did not get rid of abdominal pain， or only had brief period of painlessness after anisodamine injection. Alternatively， 8-48 hours later as Tylenol Cold Tablets was given to patients of group B， the abdominal pain was relieved or disappeared after 2-3 hours without recurrence in 2-48 hours.ConclusionsUpper respiratory tract infection manifests diversely in adults， and acute abdominal pain could be a main clinical manifestation. Anti-chill medicine， such as tylenol cold tablets， has a noticeably therapeutic effect for acute abdominal pain caused by upper respiratory tract infection in adults， while anisodamine injection makes poor efficacy.
【Key words】Upper respiratory tract infection； Acute abdominal pain； Tylenol cold tablets
上呼吸道感染（upper respiratory tract infection， URTI）虽为常见疾病，但以特殊表现急性起病者则诊断困难[1-2]。临床实践中，大量URTI患者可以发生急性严重腹痛，临床医生多首先考虑为腹腔实质性脏器病变，常误诊为急性消化系统疾病，甚至急腹症、急性冠脉综合征及血管病变等，临床误诊现象频频发生[1-5]，以致过度诊疗、延误病情，对患者造成了大量不必要的痛苦。儿童URTI致急性严重腹痛者已见报道[6-7]，成人则未见报道。本文回顾性分析了2010年1月至2011年12月2年间，成人URTI伴发急性腹痛于北京大学第三医院急诊科诊治情况，分析误诊、误治原因，以期提高急诊医师对腹痛型URTI的识别能力，减少误诊误治。
1资料与方法
1.1一般资料
回顾性分析2010年1月至2011年12月，共2年，北京大学第三医院急诊科成人URTI伴发急性腹痛患者58例。年龄分布16～78岁，男性36例，女性22例，无严重基础疾病，病史1～4 d。
1.2方法
全部患者结合症状体征及各种辅助检查除外其他系统急性疾病所致腹痛，急性腹痛作为主要临床表现，或仅以急性腹痛作为临床表现者，查阅病史，症状体征，辅助检查，给药过程及治疗转归。根据多名急诊医师不同时段、不同患者首次诊断正确与否，分为诊断正确组和误诊组。诊断正确组指入科后首诊即确定为URTI并给予酚麻美敏片治疗者。给药方法：酚麻美敏片，每次2片，口服，每日三次。酚麻美敏片主要成份及含量：对乙酰氨基酚325 mg/片，盐酸伪麻黄碱30 mg/片，氢溴酸右美沙芬15 mg/片，马来酸氯苯那敏2 mg/片。经过2～3 h后观察腹痛症状是否缓解；误诊组指入科后首诊误诊，给予山莨菪碱，即654-2注射液及相关抗感染或改善心肌缺血治疗等，对腹痛持续不缓解，8～48 h后加用酚麻美敏片治疗，给药后2～3 h观察腹痛症状是否缓解或消失。两组患者根据症状、体征，同时根据血白细胞及中性粒细胞是否升高及不同药物过敏史，给予0～2种常规剂量口服抗生素，每位患者所给予抗生素范围：头孢丙烯片、头孢呋辛酯片、阿奇霉素片、阿莫西林克拉维酸钾片、克拉霉素分散片、左氧氟沙星片等6种药物。统计分析采用析因分析，计数资料进行χ2检验。以P
2结果
2.1诊断正确组
患者28例，男性16例，女性12例，年龄为（ 26 ± 13）岁。临床表现为剑突下疼痛者5例，中上腹疼痛者13例，脐周疼痛者8例，右下腹疼痛者2例，均为持续性中等度疼痛。疼痛评分采用10分制，等级为4～7分[1]。同时伴有1～3项URTI症状（如头晕、头痛、咽痛、声嘶、咳嗽、全身酸痛、乏力、发热、恶心、呕吐、鼻塞、流涕等）。其中27例均于服用酚麻美敏片2～3 h后腹痛症状缓解或消失，1例剑突下疼痛者经12 h后症状消失。有效率96%，失败率4%。见表1。2.2误诊组
病例30例，男性20例，女性10例，年龄为（44±15）岁。临床误诊分为6种情况。
2.2.1急性阑尾炎6例，表现为发热T 38.5 ℃以上、持续全腹疼痛、腹肌紧张、右下腹压痛、反跳痛、血常规及血液生化检查正常、腹部超声无异常发现、常规654-2注射液10mg 肌肉注射及抗感染治疗平均10 h无效，8～24 h后均给予酚麻美敏片治疗，2～3 h后腹痛症状缓解或消失。观察72 h，无发热、腹痛及右下腹压痛。
2.2.2急性胃肠炎10例，表现为呕吐、腹泻、持续上腹部疼痛、或伴发热，血白细胞及中性粒细胞轻中度升高或正常，给予常规镇吐、止泻、解痉及抗感染治疗后，2例患者腹痛症状缓解，其余患者症状持续不能缓解，24～48 h后给予酚麻美敏片，观察2～3 h后症状缓解或消失，24 h内未诉何不适。
2.2.3急性不全肠梗阻4例，表现为持续性中上腹胀痛、恶心呕吐胃内容物，中上腹压痛，血白细胞及中性粒细胞轻中度升高，腹部立卧位X线示小肠积气，可见少许小液气平面，不全性肠梗阻可能。腹部超声无特殊发现。即给予甘油灌肠剂及常规抗感染及补液治疗，24～36 h症状无缓解，并出现腹泻、发热，给予酚麻美敏片治疗，约3 h后症状缓解，5 h后症状消失。
2.2.4急性冠脉综合征（ACS）5例，表现为胸闷，上腹部闷痛，恶心呕吐，既往有ACS病史，心电图呈现非特异性ST-T改变，但对应导联ST段无动态变化，心肌酶学及超声心动图无ACS表现，经硝酸酯类药物治疗症状无缓解，并出现血压下降、大汗、胸闷加重。停用硝酸酯类药物，补液，加用酚麻美敏片，3 h后腹痛症状缓解，观察至5 h全部症状消失，复查心电图较前无动态变化。
2.2.5急性胰腺炎4例，表现为上腹部持续性钝痛、恶心呕吐，血白细胞及中性粒细胞轻中度升高，血淀粉酶升高，未超过正常3倍，无影像学异常表现。经禁食、补液、质子泵抑制剂及抗感染治疗后10 h，症状无缓解。加用酚麻美敏片，3 h后腹痛症状缓解，观察至5 h所有症状消失，复查血淀粉酶正常。
2.2.6急性妇科情况1例，表现为中下腹持续性钝痛、恶心呕吐、血白细胞及中性粒细胞中度升高，腹部超声左侧卵巢囊实性病变，大小2 cm×3 cm。妇科会诊，经阴道检查及妇科超声检查确诊为卵巢囊肿，经一般对症治疗症状未缓解，给予酚麻美敏片后3 h症状消失。
误诊组30例患者初始均未给予酚麻美敏片，腹痛明显时，给予654-2注射液10 mg肌肉注射或硝酸酯类药物等，2例急性胃肠炎患者腹痛症状于2～3 h后完全缓解，余28例患者腹痛症状于2～3 h后均无缓解，或间断缓解，10～30 min后再次出现腹痛。有效率7%，失败率93%；28例患者症状持续8～48 h后，给予酚麻美敏片，经2～3 h腹痛症状均明显减轻或消失，观察2～48 h无复发病例，有效率100%。结果见表2。
3讨论
据统计，在美国，普通URTI每年门诊2500万次，每年花费约十亿美元医疗监护费用，治疗URTI抗生素费用22.7亿美元，每年非处方药物费用20亿美元，20 000 000次职工缺勤，22 000 000次学校缺课。每年成人患URTI 2～3次，儿童则为5～7次[1-2]。而流行性URTI较普通URTI表现更为严重，是人类面临的主要公共健康问题之一[8]。两者在重症感染或引起并发症时均需要住院治疗，少数重症病例可因呼吸或多脏器衰竭而死亡[2-3]。
成人上呼吸道感染一般症状学特点包括上呼吸道卡他症状，如咳嗽、流涕、打喷嚏、鼻塞等上呼吸道症状。又有特殊表现，非卡他症状，如头痛、眩晕、耳鸣、乏力、肌无力、呼吸困难、胸痛、胸闷、心悸等，易与高血压病、脑血管与神经系统疾病、颈椎病、美尼尔综合征及冠心病等疾病混淆。而腹痛表现，易与肺炎、急性病毒性肝炎、缺血性肠病、糖尿病腹痛、急性冠脉综合征、急性胰腺炎、消化性溃疡等混淆。因所有疾病，尤其是疾病早期，容易表现为URTI症状，因此容易与其他重要疾病混淆[3，9]。
成人URTI临床症状多样性表现可能与感染的病原学种类、机体的个体差异及个体不同时期的功能状态有关。出现URTI症状或疑似URTI时，进行综合分析及快速病原学检查将会大大提高对疾病的诊断能力及治疗水平[2，10]。
为避免误诊，首先应做到重视病史，同时将重要辅助检查结合病史、症状、体征进行分析，对所有因素进行综合分析，不能过分强调某一单一症状和体征。上述误诊病例均存在症状与所误诊疾病体征不符或症状体征与临床辅助检查不符情况。回顾病史，多因受凉起病，并伴有不同程度全身酸痛、乏力、畏寒、咽部不适等。全面细致查体是正确诊断疾病的必要保障，上述误诊病例均忽略鼻咽部检查，所有患者咽部补充查体均有不同程度咽部充血、伴或不伴扁桃体肿大及扁桃体溢脓。故树立全身系统整体观念极为重要。
熟记URTI可有非典型表现形式，同时牢记常见疾病的必备诊断条件，也是正确诊断的理论保障。
成人URTI治疗，无论表现在上呼吸道还是其他系统，均应以抗URTI治疗为主[11-12]。酚麻美敏片为常用抗感冒药，其中对乙酰氨基酚[13]通过作用于丘脑体温调节中枢，抑制前列腺素合成酶，通过中枢减少前列腺素合成、释放，发挥解热镇痛作用，其解热镇痛效果与阿司匹林相当[14]。盐酸伪麻黄碱为黏膜血管收缩剂，消除鼻黏膜充血，亦可减轻其他器官黏膜充血。马来酸氯苯那敏为组胺拮抗剂，可降低血管通透性，缓解流涕、打喷嚏、流泪和喉部发痒等过敏症状。对乙酰氨基酚协同氢溴酸右美沙芬可提高解热镇痛疗效30%～35%。对乙酰氨基酚口服吸收快速而安全，服后30 min内产生退热止痛作用，2～3 h达到最高效能，可以快速持续缓解症状，故酚麻美敏片被选作抗URTI药A/D制剂的经典用药[15]。
成人URTI导致腹痛病理生理机制尚不太清楚，可能机理为在上呼吸道黏膜充血水肿同时，胃肠道黏膜亦充血、水肿、单核细胞浸润、浆液性或粘液性炎症渗出所致[1-2]。
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（收稿日期：2013-04-25）
DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.12.024
作者单位：100191北京，北京大学第三医院呼吸科（闫崴），教育处（赵文奎），急诊科（张玉梅、田兆兴）
通信作者：田兆兴，Email：
p1404-p1407