弥漫性轴索损伤40例诊治及预后分析
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摘 要 目的：探讨弥漫性轴索损伤（DAI）的临床诊治及影响预后的因素。方法：回顾性分析2008年3月～2010年3月收治的40例DAI患者的临床资料、影像学特点及治疗结果，分析GCS评分及原发昏迷时间与预后的关系。结果：CT扫描发现脑不同部位有点片状高或低密度影29例（72.5%），CT阴性而MRI发现病变者8例。3例CT及MRI扫描均未见异常。死亡9例，植物生存6例，残疾11例，痊愈14例。结论：DAI诊断主要根据临床表现，同时结合CT、MRI等影像学资料；治疗采用综合治疗；入院GCS评分及原发昏迷时间与预后密切相关。
关键词 脑损伤 弥漫性轴索损伤 影像学 预后
弥漫性轴索损伤（DAI）多见于重型颅脑损伤，是颅脑外伤致死、致残的重要原因。我科于2008年3月～2010年3月收治40例DAI患者，下面就临床资料和影像学特点进行分析，并探讨影响其预后的因素。
资料与方法
一般资料：回顾性分析本院神经外科2008年3月～2010年3月收治40例DAI患者临床资料，其中男32例，女8例；年龄3～75岁，平均35.6岁。交通伤28例，坠落伤8例，其他伤4例。
临床表现：①原发性昏迷：所有病例均有不同程度的原发性昏迷，其中≤48小时者2例，＞48小时者38例。②入院时GCS评分：3～8分者34例，9～11分者6例。③瞳孔和眼球改变：13例双侧瞳孔不等大，4例单侧瞳孔散大，3例双侧瞳孔散大，4例双侧瞳孔呈针尖样缩小，部分病例出现同向凝视或眼球分离。④生命体征变化：伴有呼吸改变者25例，表现为频率减慢、加快或不规则；15例呈现不同程度的体温升高。⑤去大脑强直：8例有去大脑强直表现。
影像学特点：所有病例均行CT/MRI扫描。伤后早期，CT扫描可见脑灰白质交界区、皮质下白质、胼胝体、基底节、脑干、小脑等区域的出血，出血呈多灶性，点片状，周围水肿轻，无明显占位效应。弥漫性脑肿胀、蛛网膜下腔出血、脑室内出血也较常见。MRI则多表现为脑内散在、分布不对称的小圆形或椭圆形长T2、短或等T1信号影。CT检查阴性而行MRI发现有点状或小片状出血者3例，非出血性病灶5例。3例CT及MRI均无异常发现。伤后中晚期（数周至数月）影像学检查发现局灶性脑软化12例，脑萎缩6例，脑积水5例。
治疗方法：保持呼吸道通畅，使用呼吸机辅助通气，脱水，亚低温、冬眠治疗，抑酸护胃，神经营养药、改善脑微循环药及促醒药的使用，维持内环境稳定，防治并发症，加强营养支持及高压氧治疗；有蛛网膜下腔出血者，酌情腰穿释放血性脑脊液；有手术指征则手术治疗。
预后评定标准：按伤后半年患者恢复情况分为，①5级：痊愈，能胜任日常工作及生活；②4级：中残，生活能自理；③3级：重残，生活需照顾；④2级：植物生存；⑤1级：死亡。
统计学处理：采用SPSS13.0统计软件进行数据分析。多组数据间比较采用单因素方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。
结 果
预后：死亡9例（22.5%），植物生存6例，重残6例，中残5例，痊愈14例。
入院时GCS评分、原发昏迷时间与预后的关系：①GCS评分：死亡组、植物生存组同其他两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），死亡组与植物生存组之间差异无统计学意义（P＞0.05）；②原发昏迷时间（统计至90天）：各预后组之间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
讨 论
DAI属于重度原发性脑损伤，临床上较常见。目前对于DAI的致伤机制已达成共识，即认为由于颅内不同组织结构间质量的差异，头部在任何轴向突然发生旋转运动时，各组织运动速度不一致，使彼此之间相对移位产生剪应力，导致轴索断裂和血管损伤。其病理特征是伤后早期数小时至数天出现轴索肿胀和轴索回缩球。颅脑灰白质交界处，胼胝体以及脑干头端是剪应力作用下的易损区域。经影像学检查，本组40例绝大部分病变位于上述部位，而且交通事故及高空坠落伤是其主要致伤原因。
目前，对于脑损伤的诊断多依赖CT、MRI等影像技术，CT、MRI虽然不能直接显示所有轴索损伤，但伤后脑组织的特征性改变能为临床诊断提供影像学方面的支持。其中又因CT扫描成像快而成为DAI的首选检查手段。CT能显示出血灶大小、形态和部位以及脑室、脑沟、脑裂的改变，根据扫描结果可以间接推测DAI的病理改变及程度。CT的影像学表现为脑白质、胼胝体、脑干上端背外侧、小脑、内囊、基底节等轴索聚集区的点片状出血灶。但非出血性病灶和针尖样大小的出血点很难在CT上识别。本组29例（72.5%）CT扫描发现脑不同部位有点片状高或低密度影；11例（27.5%）CT检查未发现异常。MRI对组织水肿的敏感性高，其中FLAIR及DWI序列比常规T2WI的敏感性更高，能对细小的、早期的损伤灶显示出高信号。故对DAI的诊断更有优越性。MRI扫描表现为大脑皮质与白质之间、灰质核团与白质交界区、脑室周围、胼胝体、脑干上端背外侧及小脑内有散在的长T2、短T1信号或长T1、T2信号的小出血灶而无占位效应。本组11例CT扫描阴性而经MRI检查发现病变者8例，其中非出血性病灶5例，出血性病灶3例。在CT原有检出病变的基础上，多发现病灶数34个，其中脑干及小脑部位的病变数为21个，明显提高了病变的检出率。磁共振波谱技术通过研究脑组织代谢、生化的改变及化学物质定量分析的方法，可反映DAI的早期病理改变。对超急性期病灶，DWI最为敏感，可发现其他序列不能发现的病灶，且因DWI扫描速度极快，适用于因躁动而不能接受常规MRI检查的超急性期患者。临床结果显示DAI的影像学表现与临床分期有着良好的对应关系，对临床病情判断及预后评估均有重要意义［1］。
尽管MRI较CT的分辨力和敏感度高，但对于微小病灶和轻型DAI，假阴性率仍不低。所以，DAI的漏诊率较高。因此，临床工作中临床判断和影像学应同时并重，在二者不相符时，尤其是临床上伤情重，而CT/MRI显示为非功能区的脑挫裂伤或无明显异常改变时，应高度怀疑DAI的存在。本组3例（7.5%）CT及MRI检查均未发现异常。因此影像学检查只能作为临床诊断的参考，阴性结果并不能完全排除DAI的诊断。目前DAI比较公认的诊断标准［2］：①有确切外伤史；②伤后立即出现昏迷；③有瞳孔、眼球位置的改变；④CT/MRI发现胼胝体、脑干、基底节、大脑半球皮髓质交界区、小脑、脑室等部位的出血灶（通常直径＜2.0cm）或非出血性损伤，或有弥漫性脑肿胀改变；⑤颅内压增高的程度与临床病情严重程度不一致；⑥CT无明显改变而临床表现重；⑦尸检或手术活检病理发现轴索损伤证据；⑧创伤恢复后期出现弥漫性脑萎缩的CT/MRI表现，伴有较多神经废损后遗症；⑨不排除同时伴有其他类型颅脑损伤。
DAI患者最显著的临床特点是伤后长时间持续昏迷，无中间清醒期，神经系统查体无明显定位体征。这种昏迷被认为是DAI累及脑内广泛纵、横轴索导致上行激动系统和大脑皮层广泛抑制的结果。目前认为脑震荡属于轻型DAI，原发性脑干损伤属于重型DAI。对本组病例的分析表明，凡头部外伤后持续昏迷时间＞6小时，CT/MRI扫描脑内可见点片状出血性或非出血性病灶甚至无明确异常发现，颅内无明显占位性损伤灶者即可诊断为DAI。
目前，DAI尚无特异性治疗主要采用包括以下内容在内的综合治疗：保持呼吸道通畅，必要时使用呼吸机辅助通气，控制脑水肿，亚低温、冬眠治疗，使用神经营养药、改善脑微循环药及促醒药，适当提高血压以维持脑灌注压、避免脑缺血、缺氧、防止继发性脑损伤，维持内环境稳定及出入量平衡，防治并发症，加强营养支持，动态颅脑CT监测，有手术指征者则行手术治疗，有蛛网膜下腔出血者行腰穿释放血性脑脊液，早期开始高压氧治疗等。本组在非手术治疗的过程中出现继发性颅内血肿或严重脑肿胀而行手术治疗5例，合并颅骨凹陷性骨折择期行颅骨整复术2例，其余33例均行非手术治疗。
小儿DAI原发伤及并发症均危重，但小儿神经系统处在生长发育阶段，神经组织的代偿能力优于成人，未发育成熟的脑组织对损伤的反应可能与成人不同，这可能是DAI 患儿预后较好的主要原因。
文献报道［3］，脑弥漫性轴索损伤的死亡率在42%～62%，重残及植物生存者占30%～40%。本组分别为22.5%和30%。早期诊断，及时采取系统的综合治疗，有利于提高治愈率，降低伤残率。国内王知非等［4］的研究显示：影响DAI预后的主要因素是昏迷程度，其他因素依次为CT表现、瞳孔变化、昏迷时间、脑挫伤程度、年龄大小。王云臻等认为，入院时GCS评分和瞳孔变化情况是判断DAI预后的可靠指标。本组病例分析表明入院GCS评分及原发昏迷时间与DAI的预后密切相关。
参考文献
1 Paterakis K,Karantanas AH, Komnos A,et al.Outcome of patients with diffuse axonal injury: the significance and prognostic value of MRI in the acute phase［J］.J Trauma,2000,49（6）:1071-1075.
2 Bagley LJ,McGowan JC,Grossman RI,et al.Magnetization transfer imaging of traumatic brain injury［J］.J Magn Reson Imaging,2000,11（1）:1-8.
3 刘晓斌,宋锦宁.脑弥漫性轴索损伤［J］.医学综述,2006,12（12）:742-745.
4 王知非,刘飞,廖达光.148例脑弥漫性轴索损伤的预后分析［J］.中国现代医学杂志,2005,15（3）:447-448.
表1 入院GCS评分、昏迷时间与预后的关系（X±S）