老年高血压脑出血小骨窗微创治疗

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【摘要】目的：探讨老年高血压脑出血小骨窗微创治疗效果。方法：总结在我院16例老年高血压脑出血采取小骨窗在神经内窥镜辅助下行血肿清除微创治疗。结果：死亡1例，正常5例，生活自理8例，生活不能自理3例，无植物状态。结论：小骨窗微创手术治疗老年高血压脑出血患者疗效肯定，患者预后情况好。

【关键词】老年高血压；脑出血；小骨窗

【中图分类号】R651【文献标识码】B文章编号：1004-7484（2012）-05-0788-01老年高血压脑出血是神经外科常见的危急重症，发病率、病死率、和致残率均较高［1］。手术治疗高血压脑出血己成为共识，随着神经外科手术及器械的发展，微创手术成为神经外科手术趋势，特别对老年患者如何选这手术时间短、创伤小、耐受性好的手术方式成为神经外科的难题。从2010年起笔者所在医院应用小骨窗微创手术治疗老年高血压脑出血共16例，疗效肯定，现总结如下：1.对象和方法

1.1对象：所有患者均为笔者所在医院治疗的患者，共16例患者，其中7例为男性，女9例；年龄61-73岁，平均年龄67.8岁。都有高血压史。患者的临床表现为：①患者的意识情况：3例患者为清醒，3例患者为浅昏迷，8例患者为昏迷，2例患者为深昏迷。②进行GCS评定显示，5例患者为8-13分，10例患者为5-8分，1例患者为4分。患者的出血量根据田氏公式进行分析计算，为30-80ml，平均45ml。所有患者均进行CT辅助检查，4例患者有不规则形状出血并累及颞顶叶，3例患者伴脑室出血，所有患者的血肿都在其基底节区。

1.2手术方法：都参照高血压脑出血手术适应症予以手术。基础+局麻或气管插管全麻，耳屏前1cm直切口，下端达颧弓稍上方，长5-6cm，切开颞肌筋膜，分离颞肌放牵开器，钻孔并扩成直径2-3cm骨窗，放射状切开硬膜，在颞中回前部行穿刺定位，发现血肿后切开皮层1.5cm，用窄脑压板分离，显微镜下清除血肿，双极电凝止血后放止血纱布，适当提升血压确认无活动出血，不缝硬膜放置引流管，缝合颞肌及头皮。伴脑室出血者加侧脑室额角穿刺脑室外引流。

1.3术后处理：高血压脑出血术后处理很关键，主要是保持血压稳定，根据患者发病前、后血压水平来控制血压，同时应用钙拮抗剂预防脑血管痉挛，应用脱水药物控制水肿。2.结果

所有患者中1例（6%）患者出现死亡。患者死亡原因为肺感染、大面积脑梗死。1例（6%）患者在手术之后再次发生出血。患者的手术平均时间为1.5h，住院平均时间为13.5d。对所有患者进行随访，随访时间为1-3年，发现3例患者为生活不能自理，8例患者可以自理，5例患者为正常。3.讨论

老年高血压脑出血患者耐受性差，术后并发症多，死亡率高，因此传统开颅手术认为年龄超过70岁为相对禁忌。为老年高血压脑出血患者选择一种微创、手术时间短、术后并发症少、效果确却的手术方式至关重要。研究发现高血压脑出血时血肿腔的压力比整个颅内压高，血肿周边脑组织的损害也重于高颅压所造成的全脑性损害［2］。血肿清除越早，脑继发性损害越小，功能恢复越好。骨瓣开颅时间长，受到照明、视野、和术中止血的影响，神经内镜具有照明强度高、灵活、多视角观察等功能，能弥补视野不足，能观察到细微的神经血管解剖关系，对血肿及周围组织关系进行辨认和处理，可以观察血肿的范围及残留情况、检查止血的可靠性。［3］

小骨窗开颅微创血肿清除术优点包括［4］：①进颅迅速减压快，手术操作简便，手术时间短，术后恢复快；②运用微创显微技术分离脑组织创伤小反应少，达血肿边缘后低压抽吸凝血块，不能误吸血肿周围脑组织；③在显微镜下可以放大手术野，提供良好照明，精细操作，减少临近组织损伤的机会。但也应该注意几点：①手术入路选择：应该选择血肿距颅骨内板距离最短处为手术入路，因需切开皮质深度较浅，可直接利用血肿腔隙作为手术通道减少手术创伤，但仍需考虑保护重要血管及皮质功能区。②手术时机选择：高血压脑出血一般在出血后30分形成血肿，6-7小时后血肿周围脑组织由于血液凝固产生的凝血酶、血清蛋白的毒性作用及局部微血管痉挛、渗漏而出现水肿［1］。因此有学者认为出血后6-7小时内超早期手术，可以有效阻止或减轻血肿周围组织继发性缺血、再灌注引起的自由基瀑布效应、炎性反应等方面影响，对减轻脑出血患者神经功能损伤、降低病死率和致残率都将产生积极的作用［5］。但也有学者认为超早期手术因老年患者血管硬化、止血困难、术后血肿易发等情况。认为应选择发病后7-24小时为最佳手术时间窗。我们认为因根据具体情况处理。③严格掌握手术适应症：术前瞳孔散大，血肿量大于80ml，明显手术禁忌不宜应用此方法进行治疗。参考文献

［1］赵雅度.脑出血性疾病的外科处理.见王忠诚，主编.王忠诚神经外科学.第2版.武汉：湖北科学技术出版社，2006：864-871.

［2］Niizama H，Suauki J.Stereotactic aspiration of putaminal oemorrhaje a double track aspiration techni-que.Neurosurgery，2006，58：542-550.

［3］师蔚，缪星宇.神经内镜技术在神经外科中的应用.中华神经外科疾病研究杂志，2007，6：187-188.

［4］黄质彬，朱志辉.小骨窗微创伤手术治疗58例高血压脑出血.华夏医学，2006，1：45-46.

［5］郭富强，徐玉川，等.脑出血患者血肿周围组织病理及超微结构变化的动态观察.中风与神经疾病杂志，2007，24：53-55.