浅谈腹腔镜手术的麻醉体会

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【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2012）11-0349-01

【摘要】目的 探讨腹腔镜手术的最佳麻醉方式。 方法 采用咪达唑仑、芬太尼、丙泊酚、维库溴铵全麻快速诱导行气管内插管控制呼吸，术中丙泊酚、瑞芬太尼、维库溴铵持续泵入+异氟烷吸入维持麻醉。 结果 提供满意的麻醉深度和肌松效果，保障呼吸循环稳定。 结论 腹腔镜手术采用全麻气管插管控制呼吸安全、有效。

【关键词】腹腔镜手术；气管内插管；全身麻醉。

腹腔镜手术由于手术创伤小、安全简单、术后恢复期短、术后疼痛时间减少等优点，已在临床广泛开展。我院已成功开展各类腹腔镜手术。现浅谈一下腹腔镜手术的麻醉体会。

【麻醉特点】

1.麻醉要求：提供适当的麻醉深度，保障循环和呼吸平稳，适当的肌松，合理选择麻醉前用药和辅助药，保证术后尽快苏醒，早期活动和早期出院。

2.人工气腹对呼吸功能的影响

腹腔镜下手术需施行人工气腹，可选用CO2或N2O气体。我院选用CO2施行人工气腹，上腹部手术气腹一般1.3～2kPa（10～15mmHg）；下腹部手术为2.6～5.2kPa（20～40mmHg）。腹内压升高致膈肌抬高引起总肺顺应性下降，潮气量下降，呼吸死腔量增大，ETCO2分压或PaCO2明显升高，BE及pH降低，PA-aCO2增加，因此CO2气腹后可出现高CO2血症和酸血症，麻醉中需施行过度通气以改善之。

3.人工气道对心血管系统的影响

气腹后CVP升高，肺内分流量增大，同时CO2吸收入血致总外周阻力增加，V/Q比例失调，导致心肺负荷增加。手术期间由于呼吸性酸中毒、缺氧、反应感神经刺激等都可能导致心律失常。

4.腹腔镜手术可出现气胸和皮下气肿

皮下气肿的主要原因是充气针或套管针经过皮下组织时，大量CO2弥散入皮下组织，或腹内压过高、皮肤切口小、腹膜的针孔较松弛使气体漏进皮下。因此，腹内应保持适度的正压，一般维持在1.3～2.0kPa。如发现皮下气肿，处理为立即观察呼吸情况，首先应排除气胸。如发生气胸，立即解除气腹，施行胸腔穿刺和胸腔闭式引流术，并通过腹腔镜迅速查看膈肌是否有缺损。皮下气肿者体检可有捻发音，一般不做特殊处理，但严重的皮下气肿可致高碳酸血症，纵膈气肿，喉头气肿，最严重时可发生心功能衰竭。

5.人工气腹后致胃液返流误吸。

清醒病人可有胃肠不适感；全麻病人可并发吸入性肺炎。预防措施为术前常规禁食8小时，禁牛奶6小时，禁水4小时，术前可给予抗酸药和H2受体阻滞药提高胃液pH或胃肠减压，气管插管选用带气囊导管。

6.气体栓塞

CO2压力高时经破损静脉血管进入循环系统可致气体栓塞。临床表现为CVP升高，低氧血症，低血压，心室异位节律，心前区听诊有持续性“大水轮”样杂音。

处理措施：立即停止手术，排尽腹腔内CO2，置病人左侧卧位，补液及应用血管活性药物维持血压。

【麻醉选择的原则】

麻醉选择以快速、短效、能解除人工气腹不适、能避免CO2气腹性生理变化为原则。采用气管插管及使用肌肉松弛药施行控制呼吸，有利于保证适当的麻醉深度和维持有效的通气，又可避免膈肌运动，利于手术操作。在监测PaCO2下可随时保持分钟通气量在正常范围。故麻醉方法以采用气管插管全身麻醉及采用肌肉松弛药施行控制呼吸较为安全。

腹腔镜手术时间一般较短，要求麻醉诱导快、苏醒快、并发症少。因此物可采用芬太尼、异丙酚、咪唑安定与卡肌宁或维库溴铵复合诱导插管，术中异氟醚吸入维持。

【麻醉管理与监测】

由于腹腔镜手术自身特点，及对呼吸循环的影响，给麻醉管理带来一定的特殊性。麻醉中最重要的是对呼吸与循环功能的监测，宜常规监测BP、HR、ETCO2、PACO2、SPO2、气道压等。术中需注意以下几点：

围术期腹内压不宜超过20mmHg，以减少其对循环和呼吸功能的影响：

1.可加深麻醉或使用肌松剂降低腹压。

2.气腹可能造成心动过缓，要随时准备阿托品。

呼气末二氧化碳分压（Petco2）监测可反映肺通气和肺血流量。其临床意义：

1.确定气管导管的位置；

2.及时发现麻醉机和呼吸回路机械故障；

3.反应循环功能；

4.当发生CO2气栓时。Petco2值会突然降低甚至到零。当气栓缩小或消失后，其值可恢复正常或高于正常。

5.为确保腹腔镜手术的麻醉安全性，应常规配置呼气末CO2监测装置。

参考文献

[1]李士通，腹腔镜检查和手术的麻醉。现代麻醉学第三版，第56章，第一节：1360—1368.