滋水清肝饮在妇产科应用举例

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关键词　滋水清肝饮　痛经　不孕症　绝经前后诸症　产后抑郁症　医案

滋水清肝饮出自清代高鼓峰《四明心法》，为六味地黄汤与逍遥散组成的一个复方，再取丹皮(六味已有丹皮)、栀子来清肝泻火，由熟地黄、山药、山茱萸、牡丹皮、茯苓、泽泻、柴胡、白芍、栀子、当归组成。用于肝郁化火伤阴，肝木犯胃而又见阴血不足，大便燥结者，症见胃痛，胁痛，口苦，咽干，心烦失眠或夜梦纷纭，体中忽热忽止者。笔者运用滋水清肝饮治疗妇产科疾病，效果颇佳。兹举例于下。

1　痛经

施某，女，20岁，未婚，学生。2004年11月4日初诊。患者少腹间歇性胀痛，经前3～4天痛势加剧，伴腰脊酸楚，时有胸闷胁痛，平素月经先期8天，经量少，色红，潮热烦躁。末次月经10月16日。肛查：子宫后位，宫体正常大，活动。B超未发现子宫及附件异常。舌质红、少苔，脉细弦数。诊为痛经。治拟疏肝祛瘀，滋阴清热，调经止痛。经前给药：当归、赤芍、白芍、茯苓、白术、泽泻各10g，柴胡、焦山栀各6g，丹皮15g，制香附12g。服药5剂，11月10日复诊，月经来潮，少腹疼痛，泛恶，脉舌同前。经期给药：当归、红花、木香各10g，制香附、川楝子各12g，炮姜1g，川牛膝、生地黄、炒白芍各15g，延胡索9g，失笑散(包)20g，炙甘草5g。服药3剂，11月15日三诊，自述服药后腹痛减轻，现月经未净，大便干结，拟方：生地黄、丹皮、炒白芍各15g，怀山药30g，柴胡、焦山栀各6g，茯苓、萸肉、泽泻各10g，当归、炒决明子各12g。10剂，嘱经净后开始服。按上法连续服用3个月经周期，诸证悉除，随访半年未再复发。

按：古人有“女子以肝为先天”之说，《格致余论》日：“将行而痛者，气之滞也。”妇女月经与肝关系密切，肝藏血，主疏泄，肝脉内连冲任，若忧思恚怒，肝气郁结，郁则气滞，气滞血亦瘀滞，血海气机不利，经血排泄不畅而发为痛经。临床运用理气法，尚应注意经期前后有别，经前治疗宜因势利导，疏肝理气调经为治；若在经后，多因血去肝络失养，治疗宗《素问・八正神明论篇》“月生无泻”之旨，常用养血滋肾、柔肝调经为主。当归、延胡索、白芍三药，为治一切痛经之要药，可随证应用。

2　不孕症

王某，女，35岁，农民。2004年12月10日初诊。结婚5年未孕，平素月经量少，周期尚规则，经前心烦易怒，胸胁乳胀，眩晕心悸，夜寐不安，亢进，经多方治疗未果。末次月经11月26日，4天净。妇检：子宫略小。舌质紫黯、苔薄白，脉细。诊为不孕症(阴虚肝旺型)。治宜滋阴清火，养血柔肝，调经种子。拟方：山茱萸10克，怀山药30g，丹皮12g，当归、炒白芍、茯苓、白术各15g，柴胡、焦山栀、泽泻各10g，甘草5g。7剂，嘱月经前1周开始服药。12月23日经转，量增多，6天净，经前乳胀消失。再拟方7剂，嘱月经前1周服药。3月4日再诊，停经60天，尿HCG阳性，B超等诊断为宫内早孕。

按：该例是由于肝失条达所致冲任失常，月经量少而不孕。肝对月经的产生有着重要的调节作用，肝体阴而用阳，为藏血之脏，若肝郁过久，化火必伤肝阴，肝火伤阴，既可自伤，也可伤及他脏之阴，脏阴不足，营血暗耗，阴亏则虚阳上浮，症见眩晕心悸，月经失调，亢进等。用本方治疗首先是令月经恢复正常，任冲通调，尔后受孕。古人所谓“种子必先调经”乃意在其中。不孕的原因，男女双方均有关系，除女方必要的检查外，男子体检及等检查尤为重要。治疗时，还须告诉患者，注意节欲，掌握排卵时间，若伴子宫后位，嘱同房后俯卧5～10分钟，可以增加受孕机会。

3　绝经前后诸症

孙某，女，50岁，工人。2005年3月20日初诊。自诉胸胁胀痛无定处，疼痛每随情志变化而增减，胸闷不适，善太息，纳呆便溏，月经紊乱，头晕乏力，腰酸腿困近2年。近1年诸症加重，伴心烦易怒，失眠惊悸，健忘，口干而不欲饮，两目昏花，视物不清，头晕耳鸣，面浮肢肿，烘热汗出。刻诊：面色少华，心情郁闷，意志消沉，现月经已4月未转。舌黯红、苔薄，脉细弦数。证属肝气郁结、肝阴不足。治宜养阴柔肝，滋阴补肾。拟方：生地黄、熟地黄、茯神、丹皮、女贞子、墨旱莲各15g，当归、泽泻、白芍、柴胡各12g，生山栀、山茱萸各10g，怀山药、炒枣仁各30g，7剂。告知患者疾病可治，分析情感致病之理，令其心情开朗，提高其战胜疾病的信心。药后症状明显减轻，本方加减调理3个月，诸症悉除，随访至今未再复发。

按：祖国医学认为绝经前后，肾气渐衰，冲任亏损，精血不足，天癸将竭。肾精不足，水不涵木以致肝热内郁，肝肾阴虚，精血不足，气血阴阳失衡而发病。若患者情绪易于波动，忧郁、思虑、恼怒诸方面常交错为患，百病皆生于气，因郁而发，肝脾失和则便溏纳呆；肝气过盛，气郁化火，气火循经上炎，则心烦易怒；郁火内灼，暗耗，神明失守，故见失眠惊悸、头晕耳鸣等。治疗当滋补肝肾，养阴泻火，调肝扶脾，使阴平阳秘，肾水充足而痊愈。滋水清肝饮中的六味地黄丸滋阴补肾；当归、白芍养血柔肝；柴胡配山栀理气疏肝、清散郁火；丹皮、山栀、生地不但有助当归、白芍、柴胡、丹参养血舒肝之功，还能补肝体以和肝用，如是则体用兼顾，肝脾同治；炒枣仁养心安神除烦，常用于阴虚多汗，心烦不寐之更年期妇女，为治疗虚烦、惊悸不眠之良药。

4　产后抑郁症

汪某，女，25岁。2006年5月6日初诊。产后20天与家人一次争吵后，常觉腹部胀满，甚则气从小腹上冲咽喉，发作欲死，时发时止，惊厥数次。发作时呼吸不利，每次约持续1分钟，每日发作数次，叹气后，开始呼吸畅利，精神恍惚，悲忧善哭，疲乏无力，胸闷胁胀，口苦咽干，眩晕心悸，心烦易怒，失眠，便秘尿赤，西医诊断为产后抑郁症，住院半月，病情缓解出院。西药碳酸锂、赛洛特仍在服用中。此后症状仍有复发，前来就诊。现产后2月余，表情抑郁，形体消瘦，精神萎靡，语声低微。舌红、苔黄，脉多弦数。治拟疏肝解郁，滋阴降火，养血柔肝，养心安神。滋水清肝饮合甘麦大枣汤加减。处方：柴胡、丹皮、熟地黄、怀山药、大枣、辰茯苓各15g，当归、柏子仁各12g，生山栀6g，生自芍、小麦、珍珠母(先煎)各30g，山茱萸、白蒺藜、炙甘草、酸枣仁各10g。每天1剂，分2～3次服下。

按：元代名医朱震亨在《丹溪心法》中指出：“气血冲和，百病不生；一有拂郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”清代医家张志聪在《张氏医通》中也说：“郁症多缘于志虑不伸，而气先受病。”七情致病，虽可及五脏，但以影响心肝二脏为主；产后抑郁症常表现为虚实夹杂，以肝郁肾虚为多见。如精神抑郁，胸闷胁痛，腹胀嗳气，不思饮食，脉多弦细。治疗时，必须紧紧围绕心肝二脏，滋水清肝饮滋肾水而清肝火，合甘麦大枣汤，加酸枣仁、柏子仁养心安神定志，因而对抑郁症和失眠症均有较好的治疗作用。

5　体会

人体气机以通顺为贵，一有郁滞，轻则胀闷，重则疼痛。故气滞证，以胀闷、疼痛为辨证要点。证见胃痛、胁痛、胸乳痛伴见胀满，嗳气，女子月经不调，证属肝郁气滞，掌握胀、痛的临床特点，治当疏肝解郁，以复条达之常。因肝郁日久，易化火而伤及阴血，诸如头晕耳鸣，口燥咽干，心烦多梦或不寐，大便燥结，小便淋漓，口苦舌红，脉弦细而数，种种阴虚火旺征象，纷至沓来，若再以常法疏肝，则用药不免于过于香燥，必致阴血愈亏，肝气愈滞，肝火愈炽。滋水清肝饮用六味滋水，逍遥调肝，丹皮、栀子清肝泻火。因肝郁日久，化火伤阴所致妇产科疾病，如闭经、月经失调、带下、胎动不安、症瘕等，均可用本方加减治疗。