胫骨平台骨折33例治疗体会
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由于经济的发展和交通工具的增多，交通撞击伤也增加，胫骨平台骨折也成为常见骨折。胫骨平台骨折治疗方法较多，有保守治疗和手术治疗，手术治疗方法更是层出不穷，但也经常出现一些并发症。近年来随着手术和内固定物的发展进步，手术治疗采用对骨外软组织刺激最小，在最符合解剖学的位置上获得骨性愈合，最大限度的恢复膝关节的功能。2003年5月～2009年10月采用保守及不同的手术治疗胫骨平台骨折33例，通过随访进行了分析，现报告如下。
资料与方法
本组患者33例，男27例，女6例，年龄22～51岁，平均34岁。致伤原因：交通伤17例，高处坠落伤8例，重物砸伤5例，摔伤3例；闭合性骨折28例，开放性骨折5例；合并损伤：侧副韧带损伤5例，半月板损伤8例，交叉韧带损伤3例，血管损伤1例，骨筋膜室综合征1例。
按Schatzker分类法，将胫骨平台骨折分为6型：①Ⅰ型：单纯劈裂骨折4例；②Ⅱ型：劈裂合并塌陷骨折7例；③Ⅲ型：单纯中央塌陷性骨折8例；④Ⅳ型：涉及胫骨嵴的平台骨折6例；⑤Ⅴ型：双髁骨折5例；⑥Ⅵ型：伴有干骺端和骨干分离的平台骨折3例。
治疗方法：①保守治疗：本组共4例，其中Ⅰ型3例，入院48小时内冰敷，抽出关节内积血，棉花垫加压包扎，用长腿石膏托外固定，早期行股四头肌锻炼，2周后拆除石膏，更换铰链型膝关节支具固定，早期进行膝关节功能锻炼，但要延迟负重。Ⅴ型伴严重粉碎1例，行骨牵引和早期功能锻炼，6周拆除牵引，带支具功能锻炼，延迟负重。②手术治疗：本组29例，解剖钢板固定10例，T型支持钢板固定6例，L型钢板固定8例，松质骨螺钉固定3例，松质骨螺钉加钢针固定2例，植骨23例。合并伤的处理：交叉韧带修补3例，侧副韧带修补5例，血管吻合1例，半月板修补5例，半月板切除1例。
结 果
本组随访6个月～3年，骨折均骨性愈合，膝关节稳定性良好，侧方加压实验阴性，临床表现及X线均未见创伤性关节炎表现，膝关节功能伸膝0～6°，屈膝均超过100°。据Rasmussen［1］提出的胫骨髁部骨折膝关节功能评分，本组两例18分，其余均在20分以上，20分以上者为优良，优良率达94%。
讨 论
对于胫骨平台骨折采取怎样的治疗措施要对每例患者做具体的分析评估，首先要结合病人的年龄、对膝关节活动的要求、受伤机制、X线、CT影像资料、骨折分型，必要时做膝关节侧方应力试验。一般情况下对于无移位且无合并伤的骨折，稳定性好，关节面塌陷小于5mm，采用闭合复位、石膏或支具固定，早期行膝关节主动功能锻炼，愈后也是很好的。
手术切开复位内固定治疗有移位的胫骨髁骨折，已成为今日的主流。其目的是：恢复胫骨髁的正常解剖形态，使用可靠的内固定，以便术后尽早活动关节，从而获得良好的功能结果［2］。在手术过程中，尤以恢复关节面的高度和完整性为重要，所以手术治疗的根本目的是要恢复关节面的解剖完整性及胫骨平台的高度，并且最好在C臂X线透视下行关节面的撬拔复位，或微创关节镜下撬起骨块，恢复胫骨平台高度，以达到目的。
手术方式上采用胫骨平台下方干骺端皮质处开骨窗、间接恢复关节面的高度及完整性，效果比较理想，但存在撬拔复位后骨窗内空虚，这就需要关键的步骤，即骨窗内植骨支撑关节面再塌陷，植骨材料作者选择了大部分自体游离髂骨、小部分的同种异体骨，这样使胫骨平台关节面达到稳定平整的复位。同时可纠正膝关节理想的力线，解决了术中对关节面的平整性和骨块稳定性的问题，降低了晚期可能出现创伤性关节炎造成关节功能障碍的可能性。术后随访，无创伤性关节炎出现。
术前评估：对软组织和骨骼都很重要，这样可以减少并发症的出现，尤其是感染和皮瓣坏死的问题。选择手术时机很重要，除开放骨折，伤后1周手术最好，可能保证软组织再修复的时间，特别对于严重的粉碎性骨折，因切口长，广泛的组织和骨膜剥离，内固定物又增多，术后感染的机率就很大。再者，术中Y形切口应慎用，以膝正中线纵形切口或内外侧两个切口（两者相距至少7cm）为好［3］。为避免皮瓣坏死，术时应将皮瓣和皮下组织一起翻开，本组有2例感染，导致钢板外露，造成病人住院时间长、费用高，甚至不满意。因此，要做好术前评估。
术后康复：根据骨折的稳定程度及术后骨折固定的牢靠性，尽可能早期应用CPM治疗，锻炼膝关节的活动度，对以后的关节功能是有益的。Salter认为：CPM可增加关节的营养代谢能力，刺激多能使间质细胞分化成关节软骨，加速关节软骨与周围组织的愈合［4］。同时可防止关节粘连和僵硬。本组中使用CPM治疗的关节伸屈范围功能均在0～100°。延缓负重避免骨折再次塌陷和移位是必须的。因此，骨折3～4个月内以非负重功能锻炼最好。
参考文献
1 Rasmussemps.Tibial condylar factures.Impairment of knee joint stability as an indicator for surgical treatment.J Bone joint Surg（AM）,1973,55:11-31.
2 王亦璁,主编.骨与关节损伤.北京:人民卫生出版社,2001:1038.
3 荣国威,翟桂华,刘沂,等（译）.骨科内固定.北京:人民卫生出版社,1996:386.
4 Salter RB.Thebiologie xoncept of continuous passive motion of syonviol joints.CLIN Orthop,1989,242:12.