椎管内阻滞复合喉罩全麻腹腔镜手术体会
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【摘要】目的： 探讨椎管内阻滞复合喉罩全身麻醉在腹腔镜胆囊切除术的麻醉安全性。方法： 腹腔镜胆囊切除术150例随机分为四组，每组30例。单纯气管插管全麻组 （G组） ，单纯喉罩全麻组（L组），椎管内阻滞复合气管插管全麻组（EG组），椎管内阻滞复合喉罩全麻组（EL组）。观察麻醉前、气管插管或喉罩置入时1min、切皮、气腹后5 min、拔出气管导管或喉罩后1min MBP、HR、SpO2 、PETCO2 。并观察插管后、切皮、气腹后各时间气道压力（ Paw）。手术医师在腹腔镜放入腹腔后及手术结束拔出腹腔镜前评估胃膨胀度（ 0～ 3），比较各组麻醉苏醒时间。结果：四组SpO2 均维持98%以上，PETCO235～ 45mmHg。插管时G和EG组血液动力学指标明显增加，L、EL组无显著变化。EL组比基础值低。四组在人工气腹后Paw 均明显增加（ P< 005），EG组苏醒时间缩短，EL组最短。肺部并发症EG组发生率最低。麻醉过浅术中知晓发生率和胃膨胀发生率和程度四组相似。结论： 喉罩全麻正压通气可安全有效地用于腹腔镜胆囊切除术患者。椎管内阻滞复合喉罩代替气管插管全麻是腹腔镜胆囊切除术比较理想的麻醉方法，值得临床推广。
【关键词】喉罩； 腹腔镜胆囊切除术； 全身麻醉；椎管内阻滞；
【Objective】To investigate the safety of intraspinal with laryngeal mask anesthesia in laparoscopic cholecystectomy Methods： A total of 150 cases of laparoscopic cholecystectomy were randomly and equally divided into four groups as general anesthesia group （group G）， laryngeal mask general anesthesia group （group L）， spinal anesthesia combined with tracheal intubation general anesthesia group （group EG）， combined with spinal anesthesia with laryngeal mask anesthesia group （group EL） The values of MBP， HR， SpO2， PETCO2 were determined before anesthesia， 1 min post tracheal intubation or laryngeal mask airway， skin incision， 5 min post pneumoperitoneum， 1 min post pulling out the tracheal catheter or laryngeal mask Airway pressure （Paw） was determined at the time of intubation， skin incision and pneumoperitoneum Assessment of gastric dilatation （0～ 3） was performed in laparoscopic operation in abdominal cavity after operation end and pull out laparoscopic anterior， and anesthesia recovery time of each group was compared Results： SpO2 of all groups were maintained above 98%， and PETCO kept between 235～ 45mmHg At time of intubation， hemodynamic indexes of G and EG increased significantly， and that of L and EL showed no significant changes The EL was lower than the values basis The four groups after the artificial pneumoperitoneum was increased in Paw group （P
【中图分类号】R445【文献标识码】A
【文章编号】2095-6851（2014）05-0001
腹腔镜手术由于它切口创伤小、恢复快，住院时间短等优点临床应用广泛。全身麻醉或硬膜外麻醉均能完成腹腔镜胆囊切除术，腹腔镜手术需要在腹腔内注入一定压力的CO2气体造成人工气腹，干扰了心肺功能，所以腹腔镜手术常在全身麻醉下完成。但麻醉诱导插管、切皮、探查、拔管时患者常出现剧烈循环波动，甚至出现心脑事件。椎管内阻滞复合全麻既可减少全麻药用量，也可减轻因各种手术刺激导致的血压波动，但气管插管时喉镜和导管的刺激仍可引起血压的波动。本文探讨椎管内阻滞复合喉罩在腹腔镜胆囊切除术麻醉安全性。
1资料与方法
11一般资料：择期手术150例，年龄32-76岁，男74例，女76例，术前合并高血压22例，糖尿病10例，心电图异常26例。编号随机分四组：气管插管全麻（G）组、喉罩全麻（L）组、椎管内阻滞+气管插管全麻（EG）组、椎管内阻滞+喉罩全麻（EL）组。每组30例，免术前药。排除有困难插管史、呼吸、循环、凝血功能障碍、超过或低于标准体重20%者。
12麻醉与监测：硬膜外阻滞采用T9-10或T8-9，穿刺置管，注试验量2%利多卡因3ml，无脊麻征后注入0375%罗哌卡因7ml，均不含肾上腺素。全麻诱导前静脉输入复方氯化钠液800ml-1000ml。全麻诱导：咪唑安定008mg/kg、芬术尼3μg/kg，丙泊酚15mg/kg，维库溴铵01mg/kg。3分钟后插管（喉罩）。全麻维持：七氟烷吸入（15～2%）+丙泊酚泵注（4～6mg/kgh）根据血压波动调节吸入浓度和丙泊酚输注速度，静脉注射维库溴铵、芬太尼（必要时），以维持患者血压在术前±20%以内，SBP低于90mmHg时静注麻黄碱10～15mg或多巴胺5～10μg/kgmin。心率低于50次/分时静脉注射阿托品05mg。采用迈瑞T5监护仪桡动脉穿刺测压，无创监测ECG、NIBP、SPO2、HR、PETCO2。分别于麻醉前T1（基础值，入室平卧静注1mg咪唑安定10min后）、插管后1minT2、切皮T3、气腹后5minT4、拔管后1minT5，记录MAP、SPO2、HR、PETCO2；计算麻醉操作时间（从病人入室后开如准备硬膜外穿刺到插管套囊充气完毕）及麻醉苏醒时间（从手术结束到steward>4分的时间）。气管插管或喉罩置入后1min 切皮和气腹后5min 记录Paw。手术医师在腹腔镜放入腹腔后及手术结束时拔出腹腔前评估胃膨胀度（ 0 无， 1 轻度， 2 中度， 3 重度）。常规术后镇痛，术后回访一周是否有术中知晓和明显术后认知功能减退以及肺部并发症。
13统计分析：数据用均数±标准差（±s）表示，t检验进行统计学处理，P
2结果
21一般情况：年龄、性别手术操作及时间各组间无显著性差异，EG、EL组的麻醉操作时间明显延长，有极显著差异（表1）。
22插管操作对HR、MAP的影响：插管时各组均有所升高，G、L组较基础值增高有显著差异，两组间比较无差异。EG组较基础值稍高差异不显著，EL组低于基础值，差异显著。Paw组间比较差异不明显。
23切皮的影响：切皮时HR和MAP G、L组高于基础值，EG、EL组低于基础值。Paw组间比较，G、L组明显高于EG和EL组，G、L组两组间差异不明显，EG、EL组两组间差异不显著。
24气腹的影响：气腹时EG、EL组HR和MAP均低于基础值，G、L组与基础值差异不明显。Paw组间比较，G、L组明显高于EG和EL组，G、L组两组间差异不明显，EG、EL组两组间差异不显著。
25麻醉操作时间：EG、EL两组明显长于G、L两组。G组与L组无明显差异。
26拔管操作的影响：HR、MBP，G、EG组高于L、EL组，G、L组高于EG、EL组，有显著差异（表2）。PETCO2各气腹后有所增高，各组间差异不明显。
27胃膨胀发生情况：气管插管组与喉罩组的胃膨胀发生率和程度相似；腹腔镜放入腹腔后及手术结束时拔出腹腔前作胃膨胀评分： 气管插管组G组：07± 05， 06±06， L组：07 ± 05， 08 ±04，EG组：06±06，07±05，EL组：08±03，07±05 各组无显著差别。
28术后回访：G、L组肺部并发症发生率高于EG、EL组，G、EG组高于L、EL组，另将年龄以≥65岁分为青中年组和老年组比较，老年组高于青中年组。四组均无术中知晓发生。术后认知功能减障碍发生率组间无差异，但老年组高于青中年组（0vs3）。
3讨论
腹腔镜手术CO2气腹使膈肌抬高，肺受压，肺顺应性降低，气道压增高，病人通气功能降低，如果长时间手术，就会有高PaCO2，高碳酸血症风险。喉罩在维持全麻期间通气具有置管方便， 不易引起明显的心血管反应， 术中较易耐受， 且能获得满意的通气，特别适合短小手术[1]。有报道[2] 证实喉罩可以安全地替代气管插管用于全麻下腹腔镜胆囊切除术。我们使用喉罩代替气管插管用于腹腔镜胆囊切除术， 所有患者手术过程顺利， 麻醉效果满意。四组在人工气腹后Paw 均明显增加， 但复合硬膜外组低于单纯全麻组，插管组与喉罩组差异不明显。一般也只需要调节呼吸机通气频率参数定容正压通气即可维持PETCO2 在正常范围。人工气腹后引起的Paw 增加也不会造成喉罩组通气不足或者是比气管插管全麻患者更明显的胃膨胀， 这可能是因为只有当气道或者是呼吸回路内压力> 267kPa 时才会造成喉罩气囊周围明显漏气[ 3] 进而诱发胃膨胀或通气不足， 腹腔镜胆囊切除术人工气腹所造成的Paw 增加明显低于这一数值。赵汝有[4]采用硬膜外麻醉也可以满足腹腔镜胆囊切除术中的要求。 硬膜外阻滞肌肉松驰，提高腹壁和胸壁顺应性，使气腹暴露更容易，降低了人工气腹对呼吸循环的干扰。 但是由于手术特殊的需要， CO2 对膈肌的刺激， 胆囊牵拉反应， 气腹后腹腔内压力增加对心肺功能的影响， 患者在术中有可能出现肩背疼痛难忍、恶心呕吐， 以及需要用面罩过度通气增加吸氧浓度维持SpO2在98% 以上。椎管内阻滞复合喉罩全麻病人能很好的维持通气，能使PaO2、PaCO2均在合理范围内[5]。有报道硬膜外阻滞复合喉罩吸入全麻醉用于上腹部手术气腹10min后，心率、血压波动明显小于插管组，术中浅麻醉反应，术后口咽气管损伤也明显小于插管组[7]。Yeager[6]认为椎管内麻醉复合全麻有利于患者呼吸功能的恢复。显缩短了麻醉苏醒时间，有利于术后硬膜外镇痛，提高镇痛效果，提高了患者舒适度。但是，患者术前伴有呼吸系统疾病， 呼吸道阻力增加例如慢性支气管炎， 实施腹腔镜胆囊切除术就可能因人工气腹所造成的Paw进一步增加而引起喉罩气囊周围明显漏气造成胃膨胀或通气不足， 因此我们认为如果患者伴有呼吸系统疾病实施腹腔镜胆囊切除术椎管内阻滞复合插管全麻更加安全。我们采取静吸复合维持全身麻醉，并未发生因麻醉过浅所产生的术中知晓。采用椎管内阻滞复合喉罩全麻能明显明显降低腹腔镜术后肺部并发症，但麻醉操作时间明显长于单纯全麻组，操作较复杂，老年病人术中血压较低。
插喉罩对血压和心率的影响远小于气管插管，椎管内阻滞能减轻气管插管或喉罩置入应激反应，同时能减轻气腹、切皮时血压的波动。我们认为椎管内阻滞复合喉罩代替气管插管全麻是腹腔镜胆囊切除术比较理想的麻醉方法，值得临床推广。
参考文献
[1]陈龙水 喉罩在全麻手术中的应用[ J] 汕头大学医学院学报， 2000， 13（ 1） ： 51
[2]Maltby JR， Beriault MT， Watson NC et al Gastric distension and ventilation during laparoscopic cholecystectomy： LMA -Classic vs tracheal intubation[ J] Can J Anaesth， 2000， 47（ 7） ： 622- 626
[3]OpMeara M， Jones JG The laryngeal mask： useful for spontaneous breathing， controlled ventilation， and difficult intubation[ J] BMJ， 1993， 306（ 7） ： 224- 225
[4]赵汝有 腹腔镜胆囊切除术硬膜外麻醉的体会[ J] 淮海医药， 2000， 18（ 1） ， 78- 79
[5]葛春林，储德华，王玉嘉等。硬膜外阻滞麻醉加喉罩通气时动脉血气分析。蚌埠医学院学报，1998，23：241-242。
[6]Yeager MPEpidural analgesia in higlr risk patientsAnesthesiology，1987，66：729
[7]陈红，尤新民，鲍泽发。喉罩全麻复合硬膜外麻醉在胃肠道手术中的临床应用。临床麻醉学杂志，2000，16：152-153。