子宫下段切口妊娠13例临床分析
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摘 要 目的：总结子宫下段切口妊娠的诊断及治疗方法。方法：收治子宫下段切口妊娠患者13例，回顾性分析临床资料。结果：13例患者误诊率高达77%。血β-HCG检查均为阳性。13例中3例首次超声检查确诊，余10例误诊为宫内妊娠，其中3例反复阴道流血，5例人流或药流术后出现反复阴道流血，进一步超声或磁共振检查诊断为子宫下段切口妊娠，2例人流术中大出血急诊手术术后病理证实子宫下段切口妊娠。结论：子宫下段切口妊娠误诊率高，诊断主要靠超声检查及磁共振检查，治疗方法应个体化，早期诊断，及时终止妊娠是关键。
关键词 子宫下段切口妊娠 诊断 治疗
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.167
近年来，随着我国剖宫产率的不断增高，剖宫产后子宫下段切口妊娠的发生率也不断上升。临床上子宫下段切口妊娠的误诊及漏诊率很高，如未能及时发现而使妊娠进展可引起子宫破裂从而导致子宫切除，如误诊为早孕行人工流产可发生难以控制的大出血而危机患者生命。因此，早期诊断及及时正确的处理对预后具有重要意义。通过回顾性分析子宫下段切口妊娠患者13例的临床资料，探讨其临床特点，为临床诊断及治疗提供借鉴。
资料与方法
2001～2010年收治子宫下段切口妊娠患者13例，年龄21～37岁，平均29.57±3.49岁；孕2～7次，平均3.62±1.94次；产1～2次，平均1.26±1.05次；13例中2例剖宫产2次，其余均1次，剖宫产方式均为子宫下段横切口，剖宫产距发病时间9个月～14年，平均4.53±3.87年；除4例患者外，其余均有人工流产史1～6次，平均3.37±1.69次。
临床表现：13例子宫下段切口妊娠患者首诊误诊有10例，误诊率高达77%。13例患者中12例有停经史，停经时间43～62天，平均51.98±6.47天；不同程度的阴道流血11例，其中3例停经后出现阴道流血，1例无停经史以不规则阴道流血为首发症状，2例在人工流产手术中发生大出血，5例于人流术后或药流后出现阴道流血淋漓不止。伴随症状13例患者中1例有早孕反应，1例有轻微下腹疼痛，其余均无明显异常。妇科检查2例触及子宫下段膨大，5例子宫略增大，其余6例无明显异常。
诊断：13例患者行血β-HCG检测均显示为阳性，测定值102.7～39628.1mIU/ml。13例患者仅有3例初次检查即确诊为子宫下段切口妊娠，主要依靠既往剖宫产手术史及超声检查，超声结果提示宫腔内未见孕囊，妊娠囊位于膀胱与子宫前壁之间，子宫前壁不连续或下段肌层变薄。误诊的10例患者初诊时均诊断为宫内妊娠，3例停经后反复出现阴道流血，7例行人流或药流术后出现阴道流血，其中2例因大出血急诊行子宫全切术后病理诊断为子宫下段切口妊娠，病理结果提示瘢痕处可见绒毛植入，1例人流术后血β-HCG不下降而误诊为妊娠滋养细胞疾病予以化疗。误诊患者除2例病理诊断外，其余均进一步行彩色多普勒超声、经阴道超声或磁共振检查而确诊，彩超及阴超检查提示在子宫峡部或子宫下段体颈交界处见不均质团块，部分可在团块中或周边见血流信号；磁共振检查提示子宫瘢痕处混杂信号的团块影及团块与膀胱的关系。
治疗：13例子宫下段切口妊娠患中11例行药物治疗，给予甲氨蝶呤(MTX)50mg/m.2单次肌肉注射，联合米非司酮50mg口服，2次/日，连续3天。其中5例为人流或药流术后确诊患者，因阴道出血量不多，予药物治疗，监测血β-HCG，均逐渐下降至正常；1例于用药过程中出现阴道出血量明显增多，血β-HCG定量检测无明显下降，行选择性子宫动脉栓塞术，术后继续药物治疗，血β-HCG下降满意；5例患者药物治疗有效，待血β-HCG下降＞15%，超声图像显示局部无血流后，在超声指导下行刮宫术，4例成功，出血量较少，术后刮出标本送病理检查见绒毛组织，1例在刮宫时出现阴道大出血，行纱布卷填塞效果不明显，患者出现失血性休克及弥散性血管内溶血(DIC)，立即行子宫全切术，术后病理证实诊断。余2例患者因误诊而直接行人工流产术，术中发生大出血，1例因迫切要求保留生育功能行选择性子宫动脉栓塞术，术后在备血，做好手术准备的情况下行刮宫术，手术成功，出血少；1例无生育要求，开腹手术中发现瘢痕处难以修补而选择全子宫切除术。
结 果
13例患者均治愈出院，随访其血β-HCG值最终均降至正常。除2例子宫切除患者外，其余11位保留子宫患者均恢复正常月经周期。
讨 论
子宫下段切口妊娠的诊断：临床表现无特异性，误诊率高。其典型的二维超声图像表现[1]：①子宫外形为两端小中间膨大如梭形；②宫腔内无孕囊，子宫峡部明显膨大，其内可见孕囊，囊内可见胚芽及胎心搏动；③子宫峡部膨隆内结构紊乱，中间有光团、光点及暗区，但以实性为主，上方可见增大或正常大小的宫体及宫腔，下方可见部分宫颈及宫颈管，内口开大；④峡部膨隆内彩色多普勒可见血流信号丰富呈彩球状，阻力指数RI＜0.5，明显低于正常。
治疗：子宫下段切口妊娠一经明确诊断，应及时终止妊娠。治疗采用个体化方法，针对患者发病时的具体情况，包括发病部位、病灶大小及妊娠囊侵入子宫壁的深浅等，结合患者的生育要求及经济状况综合考虑选择。
参考文献
1 罗红,杨太珠,郭文琦,等.子宫峡部妊娠的超声诊断价值［J］.中国医学影像技术,2005,21(2):324-325.