食管结核1例并文献复习
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[摘要] 目的 通过分析食管结核的临床诊断及超声内镜表现资料，提高对该病的正确诊断率。 方法 分析胃镜及超声内镜下表现，常见临床治疗。 结果 食管结核通过超声内镜下穿刺活检明确诊断，抗结核治疗有效。 结论 食管结核是较少见的疾病，超声内镜检查在食管疾病的鉴别中有重要意义。
[关键词] 食管结核；超声内镜；诊断
[中图分类号] R523 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）30-0106-02
食管结核是临床上比较罕见的疾病，分为原发性和继发性，原发性食管结核更是临床上极其少见的疾病，即使在结核发病率很高的国家也很少见[1]。根据近年文献报道原发性食管结核的发病率仅为0.04%～0.2%[2]。食管结核在临床上可多表现为食管梗阻症状，如吞咽困难、胸痛，少数病人可有结核毒血症状，如消瘦、盗汗和午后低热等，另有小部分患者可表现为消化道功能紊乱症状，如反酸、烧心、恶心、呕吐，也可表现为腹部胀痛。本病的X线特征及食管镜下特征与食管癌的表现非常相似，所以食管结核易误诊为食管癌。在有的病例，即使进行食管镜下活检，也很难进行确诊而误诊为食管癌进行根治手术。本文就我院食管结核超声内镜下穿刺活检明确诊断1例报道如下。并复习1993～2012年国内关于食管结核报道，分析该疾病的临床特点、诊断及治疗方法。
1 临床资料
患者，女性，45岁，因“进行性吞咽梗阻1个月”入院。患者1个月前出现进食干饭时哽咽感，感恶心，未呕吐，无胸闷心悸，无胸痛，无腹胀不适。曾至当地医院完善胃镜检查提示“食道溃疡（恶变不除外）”，病理结果提示“距门齿27 cm食道黏膜慢性炎伴部分鳞状上皮轻度异型增生，局灶间质内见鳞状上皮巢散在，另见小片炎性坏死渗出物”。1周前复查胃镜提示“食管溃疡”，病理结果提示“食管黏膜慢性炎性肉芽组织形成，黏膜固有层内见上皮样细胞及多核巨细胞，另见少量异型增生鳞状上皮”。来我院就诊，行结核抗体检查阴性，胸部增强CT示食管中段管局部壁增厚，纵隔淋巴结钙化，两肺未见异常。行超声内镜下检查见距门齿27 cm一溃疡灶，食管壁四层结构消失，后方见一1.5 cm×1.0 cm大小肿块，内可见多发高回声，予细针穿刺活检。病理结果提示未找到癌细胞，“食道穿刺”血凝块内见少量破碎上皮样肉芽肿及坏死组织，抗酸染色阳性。PSA阴性，网状纤维染色提示网状纤维有破坏。在营养支持治疗的基础上，给予抗结核治疗半年后复查胃镜提示食道溃疡好转，拟继续抗结核治疗半年后复查。
2 讨论
2.1 流行病学和发病机制
食管结核在临床上很少见，据报道其发病率为0.04%～0.2%，查阅国内外文献发现仅有个案报道，而无大宗病例分析。而在结核疫区、免疫功能低下人群（器官移植和艾滋病等）中则较常见[2]。原发性食管结核更是临床上少见的疾病，即使在结核发病率很高的国家也很少见[1]，在整个消化系统结核性疾病中，食管结核发病率最低，因为食管鳞状上皮感染抵抗力强、食物停留时间短，结核杆菌停留在食管黏膜的机会比较少、经常受体液冲洗使结核杆菌附着在食管内膜上也可将其冲走，食管内淋巴组织少形成淋巴结核的可能性就小[3]。根据感染途径不同，食管结核可分为原发性和继发性。前者是指结核菌通过食物或痰液附着并沉积于食管黏膜上皮而造成结核感染[4]；一般多存在食管黏膜炎症或损伤的情况。而后者是指继发于邻近器官组织结核的食管结核，如肺结核、纵隔淋巴结结核直接侵蚀、肺结核淋巴系统播散等，但血液播散却很罕见；本例患者其他脏器并不存在结核感染，故应属于前者[4]。
2.2 诊断及鉴别诊断
食管结核的临床表现可因人而异，部分患者可有全身结核毒血症状，如午后低热、盗汗乏力、进行性的体重减轻等症状，局部表现最常见的是吞咽困难，该表现最为突出，在食管结核患者中约有75%的患者出现吞咽困难[5]。胸骨后疼痛也是食管结核较为突出的表现，多由于食管结核突出食管腔引起梗阻而导致。吞咽困难及胸骨后疼痛这些临床表现极易与食管癌相混淆[6]。该病若不早期诊断，及时治疗，疾病进一步发展，可因食管结核坏死破溃，进一步发展导致食管气管瘘、食管支气管瘘、食管胸膜瘘，也有食管集合导致食管上腔静脉瘘及食管主动脉瘘等并发症引起大出血的报道[7]。食管结核还可发生食管牵拉性憩室、瘢痕狭窄导致的食管腔完全梗阻以及喉返神经麻痹等极少见的并发症。这些并发症一旦出现，临床处理比较困难，且易发生危及生命的意外，因此早期发现和诊断食管结核是很必要的。因食管结核发病率低，临床征象无特异性，需提高对此病的认识，首先要仔细询问病史，特别要注意吞咽困难症状的发生发展情况以及有无结核感染中毒的症状。需尽早行食管内镜检查，取得病理和细菌学标本，必要时可重复内镜检查，以提高检出率。但食管内镜标本甚至术后病变部位的常规检查也不易发现明显的结核病灶，大多表现为慢性炎症，抗酸菌极为罕见，因此只要发现郎格罕细胞即可诊断[8]。对于结核可疑患者，要重视对此病的检查，如PPD皮试、血清抗结核抗体等，此类检查有助于隐性结核的诊断，而动态随访观察有助于进行鉴别诊断。胸部CT检查可发现食管周围组织如肺、纵隔或脊柱等是否并存结核病变，对已排除癌变而结核高度可疑的患者必要时可采用诊断性抗结核疗法。
临床上食管结核与食管癌或食管平滑肌瘤极易混淆，据报道误诊率高达65.7%[9]。而钡餐胃镜检查、结核菌素皮试、血清抗结核抗体检查和胸部CT等均有助于食管结核诊断[10]。食管结核主要通过内镜检查明确诊断，内镜下食管结核可表现为隆起型和溃疡型，此两种病变可以理解为疾病发展过程中两种病理类型隆起型病变表面可能出现溃疡、甚至形成窦道，而在病变的愈合过程中则可能形成瘢痕。文献报道食管结核以隆起型为主，约占46%[11]。隆起型病变内镜下多表现为黏膜下肿物，表面可见溃疡或凹陷，部分病例的内镜下表面黏膜光滑、完整，需与食管间质瘤鉴别。溃疡型病变有食管黏膜破溃，形成直径较小、底较平坦的溃疡，部分溃疡可伴有颗粒样增生性改变。但食管溃疡的溃疡堤较锐利，不累及周边黏膜[12]，这是内镜下鉴别食管溃疡及溃疡性食管癌的要点。对于内镜表现为溃疡型或有溃疡形成的病变，内镜下活检深取溃疡底或多次活检可能提高阳性率，可达72.2%[11]。若患者病变深在，可进一步行超声内镜鉴别及穿刺活检，明确诊断。食管结核患者超声内镜图像内镜下表现不同，但是共同点是伴有食管旁或纵隔钙化的淋巴结，且病变处食管外膜中断与壁外钙化淋巴结相互融合[13]，易于与食管癌及间质瘤或平滑肌瘤鉴别。食管间质瘤及平滑肌瘤来源于食管黏膜肌层或固有肌层，部分有潜在恶性，内镜下黏膜表面光滑平整一般考虑为良性型肿瘤，超声内镜下可为梭性或者类圆形的质地均一低回声肿块，此类病变不累及周围黏膜，边界清楚，超声下食管外膜完整界线清楚，且无法探及肿大的纵隔淋巴结。食管癌则起源于黏膜层，多由食管黏膜鳞状细胞分化异常所致，在超声内镜下黏膜层的完整性被破坏，为均质或不均质低回声肿块，部分患者可有食管外膜累及，可探及邻近转移的淋巴结。食管神经纤维肉瘤、恶性间质瘤以及平滑肌肉瘤等食管疾病临床上极其少见，难以与食管结核鉴别，部分患者需进一步手术后病理检查才能加以鉴别。本例患者通过超声引导下细针穿刺吸取细胞学检查提示少量破碎上皮样肉芽肿及坏死组织，抗酸染色阳性而明确诊断。