冠状动脉心脏之冠

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心脏是人身体的供血中枢，负责把富含氧气和养分的血液泵往全身各处，一旦心脏向全身供血出了问题，就会引起一系列相关的缺血症状、体征，乃至猝死。因此，专门为心脏这个供血中枢供血的冠状动脉就显得格外重要了。

为供血中枢供血的血管

冠状动脉是专为心肌供血的血管，覆盖在心脏的外表面，就像给心脏带了一顶供血的帽子，因此形象地称为“冠状动脉”。冠状动脉分为左冠状动脉和右冠状动脉，左侧主干发出后，又分出左前降支、左回旋支。左右冠状动脉的分布有三种状况：一是右冠供血优势型，中国人约占65.7％；二是均衡型，中国人约占28.7％，三是左冠优势型，中国人约占5.6％。通常情况下，右冠状动脉开口径为3.1～5.0毫米，最粗可达7.0毫米。左侧主干直径4～5毫米，最粗可达7.5毫米，左前降支起始部直径3～5毫米，左回旋支起始部直径2.5～4.5毫米。冠状动脉内的血量是可变的，成人心脏重约300克(占体重0.5％)，安静状态下，冠脉总血流量为250毫升／每分钟；剧烈运动时，为了满足心肌的氧供应，冠脉血流量可增至5倍以上。

冠状动脉病变包括：冠状动脉粥样硬化、冠状动脉炎、冠状动脉瘤等。病变血管可以发生狭窄、闭塞或瘤样扩张。最为常见的是冠状动脉粥样硬化，可导致血管狭窄、闭塞，也可形成动脉瘤，也就是大家熟知的冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病。冠状动脉炎，同样可以导致血管狭窄、闭塞及瘤样扩张、较大冠状动脉瘤形成。瘤体内可形成附壁血栓，栓子脱落会堵塞远端血管，造成心肌梗死。

冠状动脉炎多继发于系统疾病的基础之上，比如结节性多动脉炎、川崎病、系统性红斑狼疮心脏病、类风湿心脏病、多发大动脉炎、梅毒等均不同程度累及冠脉，引起冠脉狭窄或形成动脉瘤。冠状动脉硬化及继发的冠状动脉炎都可发生冠状动脉瘤。临床比较有代表性的应属川崎病，冠状动脉瘤发生率6％～33％，瘤体破裂是猝死的常见原因。但川崎病亦可发生冠脉狭窄，发生率23.7％。

致冠脉粥样硬化的几大元凶

冠状动脉粥样硬化是最常见的冠脉病变。导致冠脉硬化的元凶有多个，包括高血脂、高血压、糖尿病、肥胖、吸烟及年龄、性别等，常常采用团伙作案的方式。另外缺乏运动、少食或不食蔬菜水果、精神社会因素、内分泌和遗传等因素也不容忽视。

第一元凶：高血脂

胆固醇是动脉硬化斑块中的主要脂质成分。血浆中的胆固醇主要由低密度脂蛋白和高密度脂蛋白携带，其中70％的胆固醇由低密度脂蛋白携带，血浆中低密度脂蛋白水平升高促进动脉硬化的发生发展。

高密度脂蛋白是一主要的抗动脉粥样硬化的脂蛋白，它能将胆固醇从周围组织运走，如果血浆中高密度脂蛋白水平降低，会导致胆固醇在血管壁大量积聚，促进动脉硬化的发生发展。

第二元凶：高血压

高血压是被公认的动脉硬化因素，动脉硬化的发生发展可因血压升高而明显加速，且病变加重。血压降至正常时病变发展减慢。此外，血压直接影响动脉壁结缔组织代谢，与高血压有关的肾素、儿茶酚胺、前列腺素和血管紧张素等也可改变动脉壁代谢，导致血管内皮损伤。

第三元凶：糖尿病及胰岛素抵抗

糖尿病患者可并发动脉粥样硬化，糖代谢异常可导致脂代谢异常，高血糖损伤动脉内皮，诱发或加重动脉硬化，引起粥样斑块形成。

第四元凶：超重或肥胖

体重指数[体重(kg)／身高]>25称为超重，体重指数>30称为肥胖。其对动脉硬化的影响常与高血压、高胆固醇、高甘油三脂等危险因素并存。

第五元凶：吸烟

吸烟可通过多种因素导致动脉硬化。尼古丁可明显降低血浆中的高密度脂蛋白，并且能增强低密度脂蛋白的致动脉硬化作用。吸烟能使血浆激素、皮质醇、血管升压素和葡萄糖水平增高，损伤血管内皮。另外，吸烟还可以增加血栓因素。

第六元凶：年龄，性别

国外尸检资料表明，动脉硬化发生过程可开始于儿童期，至成年时才出现临床症状，动脉硬化的发生随年龄的增加而上升。

我国动脉粥样硬化尸检检出率，20～59岁的冠状动脉粥样硬化男性显著高于女性，但60岁后两者无差异。我国流行病学资料显示，冠心病发病年龄女性较男性平均晚10年，女性停经后，冠心病发病率开始上升，雌激素可增高高密度脂蛋白水平，故认为雌激素有防止动脉硬化作用。

第七元凶：高同型半胱氨酸血症

近年来，随着人们对同型半胱氨酸代谢及其作用的认识的加深，发现它是动脉硬化的一个重要的、独立的危险因素。虽然其引起动脉硬化的机制尚未完全阐明，但研究发现，高同型半胱氨酸血症可通过直接或间接损伤血管内皮细胞致内皮细胞功能障碍、减速血管平滑肌细胞增殖、改变血液凝固状态及血小板功能等多方面因素引起动脉硬化。

怎样才能早发现冠状动脉疾病

无论是冠状动脉硬化还是冠状动脉炎，除原发疾病症状外，其因冠状动脉血管狭窄而发生的心肌缺血，临床表现是一致的。疼痛是冠脉病变的常见症状，发作的部位多在胸背部，可伴随窒闷感。疼痛也可见于颈部、上腹部、肩部。还有的表现为牙痛，症状发作与运动及情绪激动密切相关，心绞痛持续时间多不超过30分钟，休息或含服硝酸甘油症状可缓解。如果疼痛持续30分钟以上不缓解，伴随大汗、血压不稳定等临床症状，应考虑可能发生了急性心肌梗死。动脉瘤破裂后，可发生急性心包填塞，出现心率增快、血压下降、休克，甚至死亡。

检查冠状动脉病的方法

(1)心电图：心电图是冠脉疾病诊断中最早、最常用的基本诊断方法。使用方便，易于普及，当患者病情变化时便可及时捕捉其变化情况。无论是心绞痛或心肌梗塞，都有其典型的心电图变化，当然也存在着一定的局限性。

(2)心电图负荷试验：对于静息状态下心电图正常的患者，为揭示其潜在的问题，可通过运动负荷试验和药物试验(如潘生丁、异丙肾试验等)，给心脏增加负荷，诱发心肌缺血，进而证实冠脉疾病的存在。

(3)动态心电图：是一种可以长时间连续记录并编集分析心脏在活动和安静状态下心电图变化的方法。于24小时内可连续记录多达10万次左右的心电信号，12导联的动态心电图提高了对一过性心律失常及短暂的心肌缺血发作的检出率，扩大了心电图临床运用的范围，还能帮助我们分析患者的症状是否与心电图表现吻合。

(4)核素心肌显像：根据病史，心电图检查不能排除心绞痛时可做此项检查。核素心肌显像可以显示缺血区、明确缺血的部位和范围大小。结合运动试验再显像，则可提高检出率。

(5)冠状动脉造影：是目前冠心病诊断的“金标准”。可以明确冠状动脉有无狭窄及狭窄的部位、程度、范围等，并可据此指导进一步治疗所应采取的措施。同时，进行左心室造影，可以对心功能进行评价。

冠状动脉造影的主要指征为：①对内科治疗下心绞痛仍较重者，明确动脉病变情况以考虑旁路移植手术，②胸痛似心绞痛而不能确诊者。

(6)超声和血管内超声：心脏超声可以对心脏形态、室壁运动以及左心室功能进行检查，是目前最常用的检查手段之一。运动后超声检查，可以发现缺血心肌运动异常或减弱。血管内超声可以明确冠状动脉内的管壁形态及狭窄程度，是一项很有发展前景的新技术。

(7)多排螺旋CT检查：是近几年的新兴技术，通过计算机三维成像可以再现冠状动脉状况，虽然还有不完善的方面，但对于排除冠脉病变非常有价值，并且无创、安全、较冠脉造影费用低。

(8)心肌酶学检查：是急性心肌梗塞的诊断和鉴别诊断的重要手段之一。临床上根据血清酶浓度的序列变化和特异性同工酶的升高等肯定性酶学改变便可明确诊断为急性心肌梗死。

路堵宜疏架桥铺路

无论是冠状动脉硬化还是冠状动脉炎，发生血管狭窄后导致心肌缺血或急性血管内血栓的治疗是一致的。所不同者，继发冠脉疾病，尚需进行原发病的治疗。如冠状动脉病变严重，已经或将要发生急性血管闭塞，即临床上的急性冠脉综合征和急性心肌梗死，此时需及时到有条件的医院救治，强化抗凝，迅速开通相关血管，以避免或尽可能减少心肌损害。措施包括经静脉溶栓、冠脉内支架术及外科冠脉旁路重建术等。

临床上多数慢性稳定性冠脉病变药物治疗是有效的：

改善症状

通过改善冠脉血流，缓解疼痛、胸闷等临床症状。主要药物包括硝酸甘油、消心痛、倍他乐克、合心爽等。下面重点介绍一下硝酸甘油的作用和用法。服用硝酸甘油片，必须注意以下几点：(1)宜舌下含服，因为舌下毛细血管很丰富，药物迅速吸收入血，1～2分钟即发生止痛作用。(2)采用坐姿或半卧姿服药。硝酸甘油对脑血管的扩张作用很明显，服药后有些人出现面色潮红、头痛，站立时出现“直立性低血压”而易发生晕厥。老年病人或初次服药的病人，坐着服药后有头昏头痛感觉，平卧休息或对症处理后很快恢复正常，无大妨碍。

延缓进展

包括：(1)强化降脂：他汀类降脂药物如辛伐他汀，通过降低低密度脂蛋白以及对炎性反应物的抑制。可以使动脉硬化病变得到控制，甚至逆转斑块，(2)抗血栓药物：如阿司匹林，抑制血小板聚集，防止血栓形成，(3)控制血压的药物：如卡托普利、厄贝沙坦等，稳定血压，保护心肌。

一些严重的冠状动脉病变，需冠脉支架和冠脉搭桥：

冠脉支架

应该明确的是，冠脉内支架技术是一种被动行为，适用于冠状动脉血管狭窄程度大于75％，及75％以下存在不稳定斑块，将发生或已发生冠脉内血栓的病变。其优点是迅速开通血管，改善心肌供血。但是，支架的异物置入及置入时对内膜的损坏，同时又是诱发血栓的原因，所以需客观看待。

冠脉搭桥

适用于血管弥漫性病变、左主干严重病变及糖尿病伴多支血管病变的患者。

未病防为先补牢亦未晚

对于尚未出现冠状动脉疾病临床表现的人群，应当积极改善生活方式，预防为先。而对于已经患病者，亡羊补牢，犹为未晚，除了积极治疗。坚持服药，定期复查之外，更应进行生活方式的调整，如不吸烟，适量饮酒，减少食用的肉类量。吃大量水果及蔬菜。饮食要维持平衡均匀，减少盐的摄食量，保持心情愉快。

通过积极主动的身体、心理、行为和社会活动的训练，可以帮助患者缓解症状，改善心血管功能，提高生活质量。稳定型冠心病(包括陈旧性心肌梗死、稳定性心绞痛)、隐性冠心病、冠状动脉搭桥手术后、经皮冠状动脉球囊扩张术后的患者均可进行适量运动。

运动方式

以有氧训练为主，包括步行、骑车、爬山、游泳、打门球、打乒乓球和羽毛球等。有节律的舞蹈、中国传统的拳操等也是合适的运动方式。

运动适量

运动量由强度、时间和频率三个要素构成。运动强度：运动时稍出汗，轻度呼吸加快但不影响对话。运动时间：一般为10～30分钟。一般每周锻炼3～5次就可以了。合适运动量的标志是：早晨起床时感觉舒适，无疲劳感。每周的运动总量应相当于步行10～20公里。

注意事项

应该注意的是，只在感觉良好时运动。注意寒冷和炎热气候要相对降低运动量和运动强度；穿戴宽松、舒适、透气的衣服和鞋袜，上坡时要减慢速度；饭后不做剧烈运动。患者要根据个人情况，量力而行。参加训练前应进行身体检查。警惕症状。此外，训练必须循序渐进、持之以恒。

停止运动的标志

运动时如发现下列症状，应停止运动，及时就医：上身不适(包括胸、臂、颈或下颌，表现为酸痛、烧灼感、紧缩感或胀痛)、无力、气短、骨关节不适(关节痛或背痛)。