发热、神志丧失2天1例

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摘要：本文就发热、神志丧失2天1例进行了研究探讨，并做如下报告。

关键词：发热 神志丧失

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.03.628

【中图分类号】R3 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）03-0404-01

1 一般资料与方法

患者男，29岁，因发热、神志丧失2天入院。2天前患者自觉乏力到当地医院治疗，伴有高热，体温达39.5℃，伴畏寒、寒战；当日下午突然出现神志丧失，呼之不应、大小便失禁。血压进行性下降，当地医院给予去甲肾上腺素、多巴胺升压及补液治疗，期间患者恶心、呕吐两次，为胃液，无咖啡色物质，非喷射性；急诊转入我院治疗。入院查体：T39.6℃，P102次/分，R30次/分，Bp84/50mmHg。昏迷状态，呼吸急促，经口气管插管行呼吸机辅助呼吸，眼睑水肿，瞳孔等大等圆，对光调节反射正常。双肺呼吸音粗，心率102次/分，律齐，心音低，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，双下肢无水肿，双侧Babinski征、脑膜刺激征阴性。辅助检查：血常规WBC11.5×109/L，N64.2%，RBC3.46×1012/L，HGB107g/L，PLT77×109/L；肾功：BUN11.67mmol/L，Crea157umol/L，K2.11mmol/L，Na80mmol/L，CL50mmol/L，Ca0.65mmol/L，CK5487U/L，CK-MB741U/L，血气分析：PH7.45，PO232mmHg，PCO232mmHg；心电图示心肌损害；肺部CT示：双肺炎，右侧胸腔积液。初步诊断：①低血压休克；②水、电解质紊乱；③双肺炎；④右侧胸腔积液；⑤心肌损害；⑥肾功能不全。患者入院后给予补液、升压，血压未见好转，持续高热，体温在40℃左右，经物理降温，效果不佳。根据患者症状、体征及辅助检查，高热、白细胞计数高，血小板低，血压低，首先考虑感染性休克，给予抗感染、补液及升压后，患者病情仍未见好转。追问患者病史，既往5年前在北京某医院行颅咽管瘤手术，术后应用强的松龙口服，近2年生活及活动如常，未应用任何药物维持。了解患者病史后，再次查体，观察患者，腋毛，胡须稀少，结合疲乏、无力、恶心、呕吐；考虑腺垂体功能减退症。立即行相关检查，回报为血清促肾上腺素皮质激素0.2pmol/L，血清促甲状腺激素0.1874uIU/ml，支持下丘脑或垂体原发减退危象。加用氢化可的松150mg/d，甲状腺素片50ug/d替代治疗。应用激素后，患者体温逐渐降至37.5℃左右，意识好转，神志模糊；复查心肌酶CK1825U/L，CK-MB381U/L，TNT（-），排除冠脉血管性病变；经激素替代、抗感染治疗后，体温正常，痰色转白，肺功能稳定，呼吸规律，停呼吸机拔除气管插管；复查血常规：WBC11.7×109/L，N74.8%，PLT107×109/L；肌酐104umol/L；血象、血小板及肾功能显著改善；复查血清游离T31.54pmol/L、血清游离T45.74pmol/L，血清去甲状腺激素0.1459uIU/ml，患者病情较前明显好转，仍存在甲低，增加甲状腺素片至150ug/d；检验睾酮1.46ng/ml；加用绒毛膜促性腺激素以维持性激素平衡。患者住院治疗一月余，病情稳定后出院，出院后嘱继续口服泼尼松、甲状腺素片及绒毛促性腺激素替代治疗。出院诊断：①垂体危象；②颅咽管瘤术后；③双肺炎；④胸腔积液；⑤肾功能不全。

2 讨论

垂体危象是临床急危重症之一，临床表现累及脏器多，复杂多样，若只片面的对症治疗，容易误诊漏诊，严重时危及生命。引起腺垂体功能减退的主要病因有垂体瘤、下丘脑病变、手术、放疗，颅脑外伤、感染以及产后腺垂体坏死或萎缩。在垂体功能减退症基础上，各种应激均可诱发垂体危象。垂体危象临床主要分为高热型，低温型，低血糖型，低血压、循环衰竭型、水中毒及混合型。该病例是我科收治一名颅咽管瘤术后5年发生垂体危象的患者。颅咽管瘤是较常见的良性颅内肿瘤，以垂体结节部发生为最多，第三脑室前部及鞍内也可发生，蝶窦内发生者最少。临床表现为内分泌功能障碍、颅内压增高综合症、视神经压迫症状等症状。治疗上采用手术治疗为主，因肿瘤周围有下丘脑、垂体及视神经等重要结构，故给手术带来极大困难，术后易发多种并发症。常见的并发症是尿崩症、中枢性高热、意识障碍、消化道出血、垂体功能不足及电解质紊乱。由于肾上腺皮质激素及甲状腺激素不足的影响，腺垂体功能低减患者常伴有明显的低钠血症。研究证实严重低钠血症往往是腺垂体功能低减的结果[1]。这种低钠血症单纯补钠治疗往往很难纠正，但一旦予以糖皮质激素很快改善。该患者入院时意识丧失、高热、呼吸急促，血压低、心率快，肺CT示双肺炎，右侧胸腔积液。根据以上表现，首先想到多发病、常见病，初步诊断：双肺炎，感染性休克；但给予积极抗感染，纠正休克治疗，病情无明显好转；追问病史，因患者曾诊断垂体减退，行激素替代治疗，病情相对稳定后近2年已停药。考虑患者行颅咽管瘤手术治疗出现垂体减退，可能是手术造成下丘脑及垂体至靶器管通路损伤，中枢内分泌器官分泌的激素不能作用靶器官，肺部感染诱发此次出现高热、休克、严重电解质紊乱，神志不清；化验甲状腺激素，性腺激素、血清促肾上腺素皮质激素及血清促甲状腺激素；化验结果支持垂体功能减退危象，加用氢化可的松、甲状腺素片替代治疗，给予激素替代治疗后病情好转，生命体征稳定，电解质保持平衡。但需注意左旋甲状腺素片初始剂量12.5―50ug，根据病史越长、补充越早、剂量越小的原则[2]，以免加重肾上腺危象或引起冠脉痉挛。

综上所述，提高对本病的认识，掌握典型症状和体征，综合分析，可疑患者应联合多腺体激素检测，一旦诊断垂体危象，及早应用糖皮质激素是抢救成功的关键！

参考文献

[1] Diedefich S，Franzen NF，Bahr V，et a1.Severe hyponatremia due to hypopituitarism with adrenal insufficiency：report on 28 cases [J].Eur.J.Endoerinol，2003，148（6）：609-617

[2] 叶任高.内科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2004：709-712