小儿气管切开术后护理体会
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【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2013）11-0350-01
【摘要】目的：对我科气管切开术后患儿的护理经验进行总结，为提高气管切开术后患儿的护理质量提供帮助。方法：本文对自2010年6月--2013年3月的49例气管切开术后患儿的护理经验进行总结归纳。结果：49例患儿住院期间恢复良好，其中20例顺利拔管出院。其余29例带管回家病人，家长均护理得当，有18例经后续治疗后顺利拔管，另有11例仍带管随访，暂无并发症。结论：做好气管切开术后护理在患儿的整个治疗过程中起着非常关键的作用。此外，由于大多数患儿需带管出院，详细的健康指导也非常重要。
【关键词】小儿；气管切开；术后；护理 气管切开术是临床抢救和治疗呼吸道梗阻病人的重要措施之一。气管切开能支持呼吸、帮助患者渡过呼吸道梗阻，改善通气。气管切开术后护理是一项重要的护理工作。由于气管切开破坏了呼吸道黏膜的正常作用，增加了肺部感染的危险，加之婴幼儿不配合，气管处于发育初期，气管短小而壁薄，若护理不当，易造成下呼吸道阻塞和继发肺部感染而加重病情。我们对2009年以来的49例行气管切开后的患儿护理的过程中取得一定经验，现总结如下：
1.临床资料
我院自2010年6月至2013年3月共收治气管切开患者49例，其中男性患儿42例，女性患儿7例。年龄最小者1个月，最大者16岁，平均年龄4岁。急性喉梗阻Ⅲ度12例，反复发作喉状瘤8例，先天性喉、气管狭窄6例，严重喉软骨发育不全8例，因其他严重疾病气管插管后不能拔管者15例。术后需呼吸机维持者35例，进ICU监护，病情稳定后转入专科病房治疗护理，其余14例麻醉苏醒后直接回专科病房治疗、护理。经医务人员精心的治疗护理，详尽的健康教育和家长的理解配合，其中20例拔管成功，其余29例带管出院。
2.气管切开的术后护理
2.1 环境要求：手术后35例需呼吸机支持的患儿进ICU由专人监护，待呼吸机撤机后呼吸平稳，氧饱和度维持在90%以上，遵医嘱转入耳鼻咽喉专科病房继续观察治疗，并可由家长陪护。其余14例患儿麻醉苏醒后直接回专科病房护理。由于人体呼吸道相对湿度为95%―100%是黏膜纤毛正常活动的必要条件，故对于气管切开的患者应增加病房湿度，使用空气湿化器或通过经常拖地，地面洒水等方法，保持病房相对湿度在60%一70%，同时室温保持在20―22℃[1]。由于病房条件有限，常建议家长在床边放置一盆热水，以增加湿度。
2.2 安全护理：由于儿童自制力差，应向家长宣教安全知识，家长离开时应拉起床栏，避免患儿坠床。看护患儿避免抓挠伤口而造成脱管、伤口出血、感染等严重后果，夜间睡眠时可使用约束带或用蜡烛包来约束患儿，以免因家长入睡无人看护而发生意外。指导家长勿将衣物、毛巾置于气管套管附近，避免遮盖气管套管引起窒息。套管内分泌物较多时，不可将纸巾或棉签伸入套管内擦拭，以防这些物品掉入套管内引起窒息。床边准备好负压吸引器、氧气装置、气管切开包等抢救物品。应保持气管套管系带的松紧度适宜，不宜过松，否则会使套管脱出，也不宜过紧，以免使患儿感觉不适，甚至影响患儿的呼吸，以能放人1指为宜。应随时观察系带的松紧度及时进行调整。所有患儿在住院期间均未发生各种安全意外事故，有2例患儿出院后发生套管脱出的情况，经送医院急诊置管后转危为安。
2.3 加强病情观察：气管切开术的患儿应密切观察生命体征、氧饱和度、有无呼吸困难等，生命体征在一定程度上反映了机体的病情变化，为临床治疗护理提供了可靠的依据[2]，同时应观察有无切口感染、出血、气管套管系带的松紧度，有无出血、感染、气胸、皮下气肿以及脱管等内容。发现呼吸道分泌物较多时应及时吸痰，分泌物污染气切垫时应及时更换。出现异常情况应及时分析原因，及时排除危险因素。加强与医生的联系，配合处理突发状况。49例患儿中住院期间无一例发生切口感染、出血、气胸、皮下气肿、脱管等情况，1例患儿因长时间使用塑料套管，气切伤口肉芽组织增生，经手术修复并更换银质套管后伤口复原良好，半年随访后顺利拔管。
2.4 内套管清洁消毒：保持内管通畅，一般每4～6小时应取出内管清洁冲洗一次，如果术后的分泌物较多，为保持患儿呼吸通畅，则应每小时进行1次清洗消毒。每日彻底清洗，煮沸消毒2次，防止痰痂阻塞套管及取出困难。取内套管时应一手固定套管，另一手轻轻取出，以免将外套管带出发生脱管意外。每次拔出清洗，消毒内管的时间不易过长，一般不应超过半小时，以免气管内分泌物干涸于外套管内壁，导致内管放入困难。有条件者，可使用两副内套管交替使用。其中有1例患儿因内套管取出时间过长发生内管置如困难，经加强湿化气道，每5分钟林可霉素滴入气道4-5滴，连续5次后，顺利将内套管置入。
2.5 气道湿化及吸痰护理：套管外口的敷料湿化一般认为难以达到湿化要求[3]。气管内直接给药方式有：间歇给药方式；持续给药湿化法：微量泵湿化法、输液泵湿化法输液器持续给药湿化法[3-6]。雾化吸入法分为：超声雾化吸人法、氧气射流雾化法，目前认为氧气射流雾化法明显优于单纯持续气道湿化法[6]。当病人出现呛咳、套管内较多痰液、双肺听诊有痰鸣音或SPO2下降，低于90%时，均应及时吸痰。吸痰前应先吸高浓度氧气1―2min，增加肺的氧气贮备，以增加吸痰时的安全性。根据患儿年龄大小，选择合适的吸痰管，一般6个月以下的小婴儿选择6号吸痰管，6个月到6岁选择8号，6岁到12岁选择10号，12岁以上选择12号。吸痰时调节合适的负压，一般12个月以下的患儿负压控制在100mmHg以下，1-3岁200mmHg以下，3-6岁400mmHg以下。吸痰时动作轻柔、快速，每次不超过l5秒。吸痰管每次更换，一次性吸痰装置一人一用，每三日更换一次。我科通常采用间歇气管内直接湿化和氧气射流雾化法交替，即直接由套管内滴入林克霉素滴眼液湿化，每2小时一次，每次4-5滴。并使用0.9%氯化钠2ml+糜蛋白酶一支氧气射流雾化，每6小时一次，有效的解决了气管切开后病人容易呼吸道感染及气道分泌物容易结痂的问题，住院期间无一例发生呼吸道感染及因痰痂堵塞而发生的气道堵塞。
2.6 堵管的注意事项：小儿气管切开患者准备拔管前也需试堵管，堵管时间相比成年患者要延长2-3天。堵管由早晨开始，第一天堵1/2，第二天堵2/3，第三天起全部堵管，观察2-3日，如呼吸频率正常，氧饱和度维持在95%以上，无特殊不适可拔管。由于小儿气管较软，容易塌陷，呼吸肌薄弱，呼吸能力较成人弱，拔管成功率远低于成人，故拔管后须严密观察患儿呼吸频率和氧饱和度，准备好氧气、气管切开包和负压吸引器，发现患儿缺氧应及时给予吸氧，如不能缓解且氧饱和度持续下降表示拔管失败，应及时通知医生紧急处理。本组病例中有2例患儿因拔管后呼吸困难、氧饱和度持续下降而再次插管。
2.7 带管出院患儿的健康宣教。
2.7.1 指导家长学会正确的气道湿化、吸痰、更换气切垫的方法，保持呼吸道通畅。
2.7.2 纱带松紧适宜，以插入一指为宜，如有污染应及时去医院更换。
2.7.3 应妥善固定气管套管，避免患儿抓挠套管周围皮肤，以免套管脱出。一旦发生套管脱出，可将气管套管顺气管弧度插入后，及时就医，如无法完成套管插入，应立即就医。
2.7.4 套管内分泌物较多时，应及时吸痰，不可将纸巾或棉签伸入套管内擦拭，以防这些物品掉入套管内引起窒息。勿将衣物、毛巾置于气管套管附近，避免遮盖气管套管引起窒息。
2.7.5 增加营养，以高蛋白、多种维生素饮食为主，及时补充维生素D和钙片，多晒太阳。2.7.6保持口腔清洁，养成进食后及时漱口或喝白开水的习惯。
3.小结：
小儿因其解剖、生理特点，在气管切开后拔管较困难，所以在抢救生命时多采用气管插管的方式，在插管无效或长期插管无法拔管时才采用气管切开的抢救方式。一旦患者气管切开后，家长存在焦虑、紧张情绪，我们在护理过程中，与家长多交流，及时提供专业知识和信息，护理、抢救手法熟练、有条不紊，才能取得家长的信任。另外，备齐抢救物品，认真观察病情，及时有效的气道湿化及吸痰，无菌操作并及时清洗、消毒内套管，均能有效、安全的护理好气管切开患儿。
参考文献
[1] 翟干妹，宁婉秀，唐堑婷.气管切开术后护理进展[]J]护理实践与研究，2011，8（9）：109-111
[2] 王丽颖，薛菲.大面积气管切开术后护理[J].吉林医学，2008，29（8）
[3] 王殿芝.气管切开术后气道湿化的护理进展[J].上海护理，2009，9（2）：56―58. [4] 姜英.气管内间断湿化法与输液管持续湿化法效果比较[J].当代护士（学术版），2004，4（2）：223.
[5] 王芳.两种气道湿化法在气管切开护理中的效果观察[J].中华当代医学，2007，5（1）：49―5O
[6] 黄红玉，李春艳，吴永平，等.0.45%盐水氧气射流雾化在气管切开患者中的应用[J].护理学杂志，2007，22（10）：31―32.