骨折合并闭合性外伤性肠破裂21例临床诊断分析
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[摘要] 目的：对骨折合并闭合性肠破裂的临床诊断及治疗进行研究探讨。方法：对我院2002年1月～2007年5月收治的骨折合并闭合性肠破裂21例的诊断及治疗进行回顾性分析。结果：全部病例均行B超检查，提示腹腔积液13例(61.9%)，腹部CT检查13例，提示气腹征9例(69%)，全部病例均行腹腔穿刺，阳性17例(80.9%)。结论：对于骨折合并腹痛的患者，需要细致询问病史、仔细体格检查，结合B超、CT及腹腔穿刺和腹腔灌洗进行诊断。其中腹腔穿刺操作简便，确诊率高。
[关键词] 小肠破裂；骨折；临床诊断
[中图分类号] R656[文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2007）12（b）-034-01
骨折合并闭合性外伤性肠破裂在骨科临床中偶有发生，由于部分肠破裂的表现并不典型，容易误诊、延迟诊断，对患者的生命构成威胁。现对我院骨科2002年1月～2007年5月收治的骨折合并闭合性外伤性肠破裂21例诊治经过进行回顾，总结如下：
1 资料与方法
1.1一般资料
患者21例，其中，男性15例，女性6例；年龄21～53岁，平均37.1岁。交通事故伤18例，坠落伤3例。就诊时间1～12 h，平均4.7 h。
本组病例中，以骨折为主要症状、腹痛为次要症状入骨科住院的17例(股骨干骨折11例，股骨干并髌骨骨折6例)，以腹痛、休克为主要症状合并骨折(骨盆骨折3例，股骨干骨折1例)入普外科住院的4例。本组病例来院就诊时均有不同程度的腹痛，其中，有明显弥漫性腹膜炎者9例(42.9%)，失血性休克者4例(19%)。全部病例均行B超检查，提示腹腔积液13例(61.9%)，全部病例均行腹腔穿刺，阳性17例(80.9%)，腹部CT检查13例，提示气腹征9例(69%)。
1.2 手术方法
21例均进行剖腹探查术，受伤至手术时间2～57 h，其中有11例在伤后24 h才作出诊断、接受手术。本组病例空肠破裂10例，回肠破裂7例，结肠破裂4例，合并肝破裂3例。手术方式为修补或肠切除吻合术，合并肝破裂者行修补术。
2 结果
经手术治疗肠破裂均治愈。病情稳定后，根据情况进行骨手术(表1)。
3 讨论
在骨科临床中，合并的肠道损伤可因腹部无伤口，腹部初始症状不严重，易被多处骨折伤、创伤失血性休克所掩盖，具有隐匿性、多变性和危险性，误诊率高、误诊时间长。因此，对于骨折合并腹痛的患者，需要细致询问病史、仔细体格检查，结合B超、CT、X线及腹腔穿刺和腹腔灌洗进行诊断。其中腹腔穿刺和腹腔灌洗操作简便，确诊率高。在18例交通事故伤者中，有15例患者为司机。因此，对交通事故伤的司机患者一旦出现腹部症状，必须高度警惕。高处坠落伤3例，均有骨盆骨折，来院时腹部症状和体征明显，同时伴有休克的早期表现。根据临床表现、体征，结合腹穿、B超和CT检查结果，考虑有肠破裂，经抗休克治疗后，进行了剖腹探查。术中发现骨折断端刺破了结肠2例、直肠1例。因此，对骨盆骨折患者行剖腹探查时，应注意检查骨折断端附近的肠道(直肠、乙状结肠)损伤以免漏诊。
腹部症状和体征与内脏损伤程度呈正比。当肠破裂口较大，漏出物较多时，腹膜炎症状明显，容易作出早期诊断。本组病例中有11例属于这种情况，在伤后12 h得到确诊。有一部分患者由于肠破裂的裂口不大，漏出物不多,早期的腹部疼痛不重，体征并不明显，不容易作出早期诊断。本组中有8例早期腹痛轻，以后腹痛逐渐加重，并出现腹胀、呕吐，在伤后24 h诊断为肠破裂。另有2例开始症状不典型，多次B超、CT检查、腹腔穿刺未发现异常，在伤后第3天经腹腔灌洗，考虑有肠破裂，才接受手术。
综上所述，当骨折患者出现腹痛、腹胀、呕吐等腹部症状时，要警惕有可能存在肠道破裂。此时，连续进行腹部观察并多次仔细地腹部体检，予以各种相应辅助检查及病史采集等显得特别重要。X线或CT检查是诊断脏器损伤及骨折的良好手段，但须病情允许才能进行。X线透视阳性率不高[1]，但一旦发现膈下游离气体，即可确诊。本组病例因病情不允许站立，未能作X线透视检查。本组CT检查确诊率为69%。相比而言，腹腔穿刺和腹腔灌洗既简便又有效、准确。若抽得黄色混浊液即可确诊。应反复多部位进行穿刺，以提高阳性率。本组腹穿阳性率达80.9%。当反复穿刺仍为阴性，又高度怀疑肠管损伤者，可采用腹腔灌洗，腹腔引流液镜检发现WBC＞0.5×109/L，提示胃肠管损伤和腹内感染[2]。有腹腔灌洗报道阳性率达98%。如果经多种检查仍然不能确诊的病例，应密切观察生命体征和腹部体征及血常规的变化，以便及时处理。
[参考文献]
[1]邓永峰.外伤性肠破裂延迟诊断68例分析[J].中国煤炭工业医学杂志,2005,8(1):80-81.
[2]高炜东.外伤性小肠破裂84例诊治体会[J].陕西医学杂志,2006,35(9):1162-1163.
（收稿日期：2007-08-27）
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