化痰软坚法治疗慢性呼吸道疾病之我见
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慢性呼吸道疾病是指反复咳嗽、咳痰、胸闷、呼吸困难,动则气急、气喘的一类难治、迁延、反复发作、危及生命的疾病。现代医学包括慢性支气管炎、哮喘、慢性阻塞性肺气肿、肺间质性病变、肺部肿瘤、呼吸衰竭等疾病。属祖国医学“咳嗽”、“肺痈”、“哮证”、“喘证”、“肺胀”、“痰饮”等范畴。我们诊治慢性呼吸道疾病,在辨证论治的基础上,运用化痰软坚法治疗,常获桴鼓之效,现介绍如下。
1 病因病机
慢性呼吸道疾病是在急性呼吸道疾病的基础上演变发展而致,故其致病因素多为反复感受六淫之邪;或饮食不节、七情内伤,脏腑功能失调,内邪干肺,迁延未愈;或先天禀赋不足,或特异质体质,易受外邪侵犯;或年老体弱,正不胜邪,邪滞而不去;或受医疗条件和家庭条件限制,导致误诊、误治、延治。
肺开窍于鼻,喉为肺之门,外合皮毛,故六淫之邪缠于喉鼻,当机体正气不足之时,首先犯肺,致肺气闭塞,宣降不利,肺气失降,通调失利,气不化津,聚液成痰,贮于肺脏,古云:“肺为贮痰之器”,此谓“有形之痰”。痰的阻塞,直接可影响肺络完成贯通营卫、渗透气血、环流经气、联络脏腑、濡养组织的功能,这与现代医学中通气功能和弥散功能受损的病理机制完全一致的。
慢性呼吸道疾病,往往因为迁延日久,常可损及脾肾。脾气受损,脾不能运化和转输津液,津液停聚而成湿和痰,即古人称为“脾为生痰之源”,所以本病常在缓急之中交替发生。每当气机郁滞之时,五志化火,炼津成痰,伏于膈下,阻碍气与血的运行,形成了“无形之痰”,此无形之痰可流注全身,使脾失健运,气机不畅,血运停滞,造成肺的通气功能障碍和弥散功能下降,继而使肺朝百脉、助心主治节、管理调节血液运行的功能失调而累及心脏,此时出现之症状与现化医学的肺源性心脏病相似。若久病不愈,痰瘀互结,发生各种变症,最后致五脏六腑失衡。机体为维持气血运行,达到阴阳在失衡状态下的再平衡,只有动用肾之真阴、命火,致阳虚而不能上温脾阳,阴亏而不能上荫肺津,所以临床上常出现痰浊内蕴和气阴亏虚的错综复杂病理变化,这与现代医学中所指肺泡水肿、泡壁增厚、死腔形成、坏死溶合、纤维增生、炎性介质等的侵害,使肺脏功能严重受损极为相似。
2 辨证论治
临床上,慢性呼吸道疾病及其相关性疾病种类很多,临床表现错综复杂,其病位在肺,并已侵犯到脾与肾,累及心肝。运用中医同病异治、异病同治的理论指导临床实践,则能执简驭繁,统筹兼顾,切中要害。
2.1 病变早期:一般仅仅侵犯贮痰之器的肺,使肺既不能气化水津,又不能通调水道,导致水气留结而变生为痰。因肺为娇脏,邪易郁而化热,灼炼成痰。临床表现为咳嗽、咳痰,痰或稀、或黄白相兼,或兼表证。舌红、苔薄白,脉浮或数滑等。治拟清热祛痰,祛其有形之痰,达到肺府洁净的目的。常用桑白皮汤、清金化痰汤、葶苈大枣泻肺汤加减。热甚加肺形草、野荞麦根、黄芩、云雾草、老鹳草等,痰甚加白桔梗、浙贝母、天竺黄、浮海石、冬瓜子等。
2.2 病变中期:肺病日久不愈而损及脾,常常导致脾不能运化水湿,水湿聚而为痰。临床表现为咳嗽、咳痰、痰多粘稠色白、咯吐不利,伴有胸满闷窒,气短、气促、气急,或胸闷心悸,或有呕恶、纳呆、口粘不渴。舌苔白或厚腻、或中剥,脉弦滑等。治疗时要在清热祛痰的基础上,逐步转入健脾燥湿,以杜绝生痰之源。常用二陈汤、平胃散、导痰汤加减,重用苍术、厚朴,加薏苡仁以理脾行气,助阳化湿。
2.3 病变晚期:此期病情多复杂,往往寒热夹杂,气阴同亏,湿瘀互结。且肺虚不能化津,脾虚不能转输,心虚失其治节,肾虚不能蒸化,气机不利,宗气被遏,顽痰愈益潴留,痰从热化,成为痰浊、瘀血;或痰从寒化,成寒饮、水湿,痰、饮、瘀、虚是肺系疾病最终的病理产物。临床表现为喘、咳持续难已、粘痰咯之不出、张口抬肩、胸闷如堵、动则气急、面色晦黯,唇甲青紫。舌红绛或青紫、苔白厚腻或中剥、或光少津,脉细弦滑等。此时,治疗上除用清热祛痰合健脾燥湿法外,还要加入化痰软坚药物,使肺气通畅,肺脾肾脏阳气得以恢复。常用涤痰汤、指迷茯苓丸之类。
我们认为在临床上应根据水湿、痰、饮、瘀、虚等邪,辨证施治,不拘一方,灵活加减。
如气滞甚者,加用行气通络、化痰软坚药,如生枳壳、苏梗、橘络、丝瓜络等。重用枳壳达30g,起到行气、破气的作用,使气行则水行,水行则饮去,并引导其他药物直达病所。苏梗、橘络、丝瓜络等还能疏通脉络,以达到减轻肺纤维化的目的。朱丹溪曰:“善治痰者,不治痰而治气,气顺则一身之津液亦随气而顺矣”。
如血瘀甚者,加用活血化瘀、化痰软坚药,如莪术、王不留行、川芎、红花、桃仁等。常重用桃仁至15g,意在化瘀通脉,消散痰饮。清•唐容川《血证论》说:“内有瘀血,则阻碍气道,不得升降,……气壅则水壅,……水壅即为痰饮”。
如痰浊甚者,加用豁痰软坚药,如寒水石、天竺黄、鹅管石、海蛤壳、皂角刺等。其中皂角刺有将积聚在肺中的有形之痰块软化的作用,达到祛顽痰的目的,有利于排除气道痰液,洁净气道,加快气道和肺泡炎症的清除。
如痰流注经络者,加用涤痰软坚药,如山慈姑、石见穿、藤梨根、生薏苡仁、橘核、白芥子等。白芥子除有荡涤皮里膜外痰饮之外,还有行气散结的功效,使气血畅行,痰饮无处可停。
如水饮内停者,加用通阳温肾、化痰软坚药,如桂枝、仙灵脾、仙茅、桑椹子、补骨脂、菟丝子、淡附子等。饮为阴邪,非温药不化,故常用桂枝通阳化饮利水,以消除内停之水饮。又此类病人往往久咳体弱,肾阳必虚,故用上述药物以起到培本固源的作用。
总之,慢性呼吸道疾病的治疗,要在清热祛痰的基础上,逐步转入健脾燥湿,并在辨证施治的基础上,有选择地应用化痰软坚之品,常可取得满意的疗效。
3 病案举例
俞某,男,66岁。干部。2005年3月30日初诊。患者1年前因反复发热、咳嗽气急入住某院,经检查确诊为间质性肺炎,用醋酸泼尼松治疗后症状好转。近1月来上述症状又发作,胸片示:包裹性积液、肺大泡、间质性肺炎伴纤维化,而来我处求治。症见咳嗽,咳痰白色,量多不易咯出,胸闷气急明显,登楼困难。听诊两肺可闻干湿罗音、哮鸣音。舌红、苔黄厚,脉弦滑。证属痰浊内蕴,肺失宣降,痰阻气道,痰气互结,肺气上逆,又达耄年,肝、心、脾功能均已衰减,影响肺气宣畅。治拟清宣肺气,祛痰软坚。处方:肺形草、野荞麦根、炒黄芩、枳壳各30g,炒莱菔子、白桔梗、桑白皮、海蛤壳、天竺黄、寒水石各12g,老鹳草、生薏苡仁、炒薏苡仁各15g,浙贝母20g,皂角刺、白芥子、葶苈子各9g。每日1剂,水煎服。7剂后症状稍减。按上述治则,治疗2个月后痰量明显减少,经7个月治疗后病情得以缓解。改用膏方和丸剂巩固,疗程长达2年,今胸片复查已属基本正常。
邢某,女,38岁。干部。2006年4月10日初诊。患者于2001年因胸闷气急入住某院,经CT摄片及肺功能等检查,确诊为间质性肺炎伴纤维化。症见咳嗽咯痰明显,痰色黄白相兼,面色晦黯,色素沉着明显,坐位时有气急感,上楼梯更为明显,胸闷心悸,神疲懒言,少气无力。听诊右肺背部可闻及干湿性罗音,左呼吸音明显减低。肺功能检查提示:轻度限制性肺通气功能障碍,肺弥散功能重度降低。舌质紫红、苔白,脉细弱。证属痰浊内蕴,气虚血瘀,气道被阻,痰贮于肺,胸阳难振,及脾涉肾,影响心阳,血不养心。治拟清肺祛痰,软坚通络。处方:肺形草、野荞麦根、藤梨根、枳壳各30g,炒黄芩、浙贝母各20g,白桔梗、桑白皮、生薏苡仁、炒薏苡仁、天竺黄、寒水石、山慈姑、海蛤壳、莪术、橘络、苏梗、苏木各12g,皂角刺9g。每日1剂,水煎服。嘱预防感冒,忌食海鲜、辛辣等,治疗1个月后,咳嗽减少,痰量亦明显减少,胸闷气急好转,上方加减又治疗1个月后,两肺罗音基本消失,予膏方和丸剂调治。2006年11月27日复查胸片:肺部病变明显吸收。目前病情稳定,以丸剂巩固治疗。
按:间质性肺炎,中医虽无此病名,但从症状上看,属于“咳嗽”、“肺胀”、“喘证”、“胸痹”、“肺痿”等范畴。患者就诊时往往已经西医治疗,并已用激素长期控制,不但有激素的副作用,又有痰浊贮肺,饮聚膈下,气虚血瘀,阴阳失衡,肺、脾、肾三脏阳气俱虚,有的还出现心、肝功能失常的症状,所以此时病情多虚虚实实,气虚血少,痰壅血瘀,有积有聚之变,故首先要同时按祛、疏、消、活、软、敛、补各法进行治疗,待病情稳定时,用膏方、丸剂长期巩固治疗。因本病治疗时间较长,患者应树立信心,持之以恒,方能收到满意疗效。
收稿日期 2009-09-25