24例卵巢异位子宫内膜恶变的临床病理分析及恶变机制
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[摘要] 目的：探讨卵巢异位子宫内膜恶变的临床病理特征。方法：回顾性分析24例卵巢异位子宫内膜恶变的临床病理资料。结果：卵巢异位子宫内膜恶变24例，其中23例（95.83%）为异位子宫内膜腺上皮恶变，腺癌形成；1例为异位内膜肉瘤变，宫内膜间质细胞肉瘤形成。结论：当卵巢宫内膜囊肿近期迅速增大，疼痛加剧，CA125升高≥正常值2倍，提示恶变的可能。腺上皮非典型增生是异位宫内膜恶变的癌前病变，其恶变与激素分泌紊乱，相关酶及其受体调节失调，相关基因表达异常等因素有关。
[关键词] 子宫内膜异位症；异位内膜恶变；恶变机制
[中图分类号]R711.71 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）06（c）-154-02
子宫内膜异位症(endometriosis，EM）是生育期妇女的常见病和多发病。常见症状有阴道不规则流血、痛经、不孕等，并有浸润生长、破坏性、易复发或远处“转移”等类似恶性肿瘤的生物学行为，给患者造成较大痛苦。子宫内膜异位症多数为良性过程，但有恶变可能，近年有增加的趋势。通过对24 例卵巢异位子宫内膜恶变病例分析，提高对卵巢异位子宫内膜恶变的认识，避免漏诊。
1 材料与方法
1.1 材料
选择2002年4月～2006年3月诊断为卵巢异位子宫内膜恶变的病例共24例，由两位病理医生按以下标准阅读病理切片，确定诊断。
1.2 诊断标准
卵巢子宫内膜囊肿：宫内膜样上皮或腺体；上皮下有宫内膜间质细胞；陈旧性出血，炎性反应或纤维增生或机化；结合临床症状或术中所见，如紫色结节或巧克力囊肿。
卵巢子宫内膜异位症伴非典型增生：腺上皮细胞有一定异型性（体积增大、形状及大小不一；核浆比例增大；核深或淡染；核仁较清楚；核分裂可见或不可见；其中两项）；腺上皮细胞拥挤，单层或复层，状增生或腺体密集。
卵巢异位子宫内膜恶变：在同一组织或器官中能见到上述两种或任一种病变与癌同存；甚至可见到由异位上皮-非典型增生-癌之间的移行病变；并能排除转移性肿瘤；恶变的病理组织学类型可以与宫内膜来源的恶性肿瘤类型相同。
2 结果
卵巢异位子宫内膜恶变24例，其中，23例为腺癌，1例为子宫内膜间质肉瘤。
发生年龄：19～63岁。60岁3例。以31～60岁为多。
主要症状：阴道不规则流血或绝经后流血，经量增多，痛经加重，卵巢包块迅速增大，尿频，便秘，腹痛、腹胀，盆腔包块24例次。囊性9例次，囊实性15例次；单侧8例次，双侧16例次。直径大小：5～20 cm，
肉眼观察：卵巢包块均为囊实性。囊性部分：囊壁灰白、灰黄，伴区域性出血斑，部分增厚（0.1～1.5 cm）或粗糙，可有状、菜花状赘生物，囊液呈咖啡色稠糊状或淡黄清亮液。实性部分：呈不规则多结节状；切面色灰白；质脆嫩如鱼肉状。
显微镜观察：23例（其中5例为双侧卵巢）为上皮恶变，形成腺癌，均伴有非典型增生病灶及移行病变区域。分别为透明细胞腺癌9例，宫内膜样腺癌8例（其中3例伴鳞化），浆液性腺癌3例，混合性腺癌3例（子宫内膜样腺癌及浆液性腺癌、子宫内膜样腺癌及透明细胞癌、透明细胞癌及浆液性腺癌各1例）。另1例为子宫内膜间质细胞肉瘤。
3 讨论
子宫内膜异位症的概念由VonRok.Itansky(1860年)提出，已问世近150年，Sampson（1925年）首先报道了异位子宫内膜的恶变。20世纪50年代后，关于异位子宫内膜的恶变的报道日渐增多。Benoit[1]对20 696例异位子宫内膜随访11年，其恶变的相对危险性为1∶8。事实上，由于恶变后肿瘤组织生长迅速而破坏其起源组织，导致找不到子宫内膜异位症组织学依据及病理取材局限性和遗漏癌变突出部位，存在大量未统计保守治疗子宫内膜异位症者等原因，子宫内膜异位症恶变发生率均较统计为高。
Rajesh V 等[2]研究表明12%～35%的卵巢子宫内膜膜异位中可以发现不典型增生性子宫内膜异位症(alypical cendometriosis，aEM）。60%～80%的卵巢异位子宫内膜恶变病例中可以发现异位子宫内膜有不典型增生[3]。本组所有病例都能见到程度不等的非典型增生病变，同时也都有数量不等的典型宫内膜囊肿伴陈旧性出血及玻璃样变等病变。
肿瘤类型：发生恶变的异位子宫内膜以子宫内膜样癌和透明细胞癌为多。本组异位子宫内膜恶变形成腺癌有23例（23/24）。其中透明细胞癌37.5%(9/24)、宫内膜样腺癌33.3%（8/24），浆液性腺癌12.5%（3/24），及混合型12.5%（3/24），共占93.8%（23/24），与文献报道基本相似。卵巢子宫内膜异位间质恶变形成子宫内膜间质细胞肉瘤（低级别）仅1例，4.2%（1/24）。
恶变累及范围：恶变以单侧卵巢居多，79.17%（19/24），左右卵巢无显著性差异（左9例，右8例）；双侧卵巢均发生恶变者20.83%（5/24）。除了有卵巢内恶变外，伴有卵巢外子宫内膜异位灶恶变灶仅2例。
恶性程度：文献报道由子宫内膜异症恶变形成的癌，其组织病理学级别较低，分期较早，以Ⅰ、Ⅱ期居多，预后较好，5年生存率为50%~60%。
卵巢外的其他器官或组织的子宫内膜异位：本组中21例（87.50%，21/24)有其他器官或组织的子宫内膜异位，所累及的器官或组织的频度依次为双侧卵巢14例次、盆侧壁10例次、宫旁组织8例次、子宫及骶韧带各5例次、大网膜及直肠前壁各2例次、宫颈1例次。多数病例为2~3处，最多的1例达7处（双盆侧壁、双宫旁、大网膜、骶韧带及对侧卵巢）。
异位子宫内膜恶变发生的机制：许多学者从组织病理学、代谢紊乱、激素和其受体功能失调及分子生物学等方面进行过不少研究，但尚无定论。综合文献，考虑与雌激素紊乱[4，5]，酶及受体调节失调[4]，细胞增殖活性增高[6]，染色体异常，基因表达异常等因素有关。
总之，异位子宫内膜具有恶性肿瘤生物学行为，其恶变是客观存在并有逐年升高的趋势。因此，必须早诊早治，把一级预防放在首位。
[参考文献]
[1]Benoit L，Arnould L，Cheynel N，et al.M alignant extraovrian endometriosis:a review[J].Eur J Surg Oncol，2006，32 (1):6-11.
[2]Rajesh V，Terrance R，Janesh K，et al.Endometriosis and the neoplastic process[J].Society for Reproduction and Fertility，2004，127:293-304.
[3]Oral E，Ilvan S，Tustas E，et al.Prevalence of endometriosis in m alignant epithelial ovary tumours[J].European Journal of Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology，2003，109:972-1011.
[4]Modesitt SC，Tortolero LG，Robinson JB，et al.Ovarian and extraovrian endometriosis associated cancer[J].Obstet Gynecol，2002，100(4):788-795.
[5]Akahane T，Sekizawa A，Okuda T，et al.Disappearance of steroid hormone dependency during m alignant transformation of ovrian clear cell cancer[J].Int J Gynecol Pathol，2005，24 (4):369-376.
[6]Ogawa S，Kaku T，Amada S，et al.Ovrian endometriosis associated with ovrian carcinoma:a clinicopathological and immunohistochemical study[J].Gynecol Oncol，2000，77:298-374.
（收稿日期：2007-12-26）