腹腔镜胆囊阑尾联合切除临床体会

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【中图分类号】R674 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2012)06－0059－01

临床上许多胆囊疾病患者，同时并发急、慢性阑尾炎，传统手术需要采用较大切口或两个切口完成手术，手术时间长、创伤大、恢复慢、患者难以耐受而选择放弃联合手术。随着腔镜外科的成熟和发展，兼患两种以上该病患者行联合微创腔镜手术已成为可能［１］。我科自1997年10月成功开展腹腔镜胆囊切除术及2000年6月成功开展腹腔镜阑尾切除术后，随着腔镜腔手术经验丰富和技术成熟，于2003年5月首次成功开展腹腔镜胆囊阑尾联合切除术，至2011年12月共完成腹腔镜胆囊阑尾联合切除术73例，取得满意效果，现总结如下：

1. 临床资料与方法

1.1 　临床资料：

73例病例中，男28例，女45例，平均年龄39岁（18～65岁），53例为胆石性胆囊炎、3例为慢性胆囊炎、6例为胆囊真肉、11例为胆囊胆固醇息肉合并慢性胆囊炎；其中并发急性单纯性阑尾炎23例、急性化脓性阑尾炎15例、有典型急性阑尾炎发作史的慢性阑尾炎32例、另外3例有慢性右下腹痛史，术中证实为慢性阑尾炎。全组病人一般情况良好，术前常规检查良好，均无严重心、肝、肺、肾等重要脏器病变。

1.2　 手术方法及要点：

1.2.1 　仪器设备和放置：WOLF腹腔镜主机及相关器械，采用单个监视器放在患者头侧右上方，先完成腹腔镜胆囊切除后，监视器需要向患者右中腹移位，术者与扶镜者交换站位，移向患者头侧。

1.2.2 　麻醉方法：本组病例全部采用气管插管全麻下完成手术，手术时间60～135min，未出现麻醉并发症。

1.2.3　 手术要点：采用三孔法切除胆囊，于脐下缘、剑突下、右锁骨中线肋缘下分别切开皮肤 1cm、1cm及0.5cm，并穿刺置相应套管各一根，但右锁骨中线下切口与单纯胆囊切除相比，位置低2～3cm，腹腔镜下顺行或顺逆结合法常规切除胆囊，胆囊床严密电凝止血处理后，胆囊标本暂放置肝面下，在完成阑尾切除后自脐下缘套管一起取出；胆囊切除后，接着处理阑尾，调整为头低足高且向左侧倾斜15～20℃，腹腔镜从剑下套管置入，另二孔中分别置入分离钳和电凝钩，如阑尾有粘连，必要时再于左下腹反麦氏点置入0.5cm套管为主刀左手操作套管，先予分离粘连，用无损伤钳夹住阑尾中段并固定作牵引，分离钳于阑尾根部做系膜开窗，分离阑尾系膜，近端钛夹双重结扎、远端单钛夹或不上钛夹，再用电剪带电凝剪断阑尾系膜，距回盲部约0.5 cm，阑尾根部施夹钛夹或丝线结扎加固，远端施夹钛夹一个，两夹间剪断阑尾，电凝烧灼处理残端阑尾粘膜，不做包埋，标本自脐下缘穿刺套管取出，必要时采用标本袋取出阑尾及胆囊并送病理检查，必要时置腹腔引流管作腹腔引流。

2. 　结果

本组73例病例均在腹腔镜下顺利完成，无中转开腹病例，术中视野显露好、出血少、手术时间50～115min，胃肠功能多在术后36小时内恢复，术后创口疼痛轻，个别予双氯酚酸钠栓塞肛，止痛效果良好，2例置腹腔引流管于温氏孔，5例置腹腔引流管于右下腹，均于术后72小时内拨除，患者术后恢复良好，于3～5d全部治愈出院，均未出现术后发并症。

3. 　讨论

3.1 联合手术在传统的开腹手术中早已存在，但当两种或多种腹内病变相距较远时采用单切口或多切口时，因受切口大、创伤大、恢复慢、患者难以耐受，增加了患者手术风险，而选择放弃联合手术，制约联合手术的发展；腹腔镜联合手术是指在一次手术中同时处理两种或两种以上疾病，可以一次性处理同一专科不同脏器的病变，也可以一次性处理不同专科不同脏器的病变。腹腔镜手术则克服了传统联合手术的缺点，即使联合切除相距较远的病灶而增加戳口，也不会明显增加患者的腹壁创伤和术后并发症［2］。

3.2 腹腔镜胆囊切除加阑尾切除术遵循外科手术的一切基本原则即保障主要病变能得以安全有效处理情况下尽可能地联合治疗相对次要的腹部外科伴随病［3］，本组58例主要疾病为胆囊疾病，伴随疾病为急性单纯性阑尾炎或慢性阑尾炎；另15例主要疾病为急性化脓性阑尾炎，伴随疾病为胆囊疾病，既有联合手术指征，又属手术种类间不矛盾，均为Ⅱ、Ⅲ类手术，此外本组联合手术具有如下几个突出的优越性①一次性麻醉联合手术祛除多种疼痛；腹腔镜联合手术结果分析表明患者术后疼痛术后胃肠功能恢复时间及术后住院日均未明显增加，因而相对于单一的腹腔镜手术患者，此类多症患者受益程度成倍增加；②拓宽手术领域，有利于发展普及，腹腔镜联合手术大大减少了诸如麻醉、造气腹、腹腔镜设备器械等各方面的重复投入，从而使此类单一开展的腹腔镜手术以“联合”的形式得以应用；③减少重复支出，社会效益和经济效益显著提高，本组手术可节约重复支出的仪器费、麻醉费、手术费、床位费及术后药品等开支，住院时间不比单一的腹腔镜手术更长，且不增加患者手术风险，创伤小、恢复快、安全可靠、具产生良好的社会效益，可以明显缩短患者住院时间，节省医疗费用，减轻患者痛苦；④此外某些跨学科的腹腔镜联合手术。如腹股疝修补加精索静脉高位扎闭、胆囊加子宫和附件切除、胆囊联合肝肾胰切除等均对相应学科的腹腔镜手术有一定的促进作用。

3.3 手术微创化是未来手术发展的方向，腹腔镜联合手术可避免再次手术，不增加或只增加1-2个穿刺孔既可处理多种疾病，充分体现了腹腔镜手术灵活机动性及微创外科的优势。腹腔镜联合手术在同一麻醉条件下同时完成了两种手术，严格掌握腹腔镜联合手术的适应征，遵循外科手术基本原则，具有创伤小、花费少、住院短、安全可靠，充分体现了微小创伤外科的优越性，具有很大广泛的应用价值。

参考文献

［1］ 王荣东，王仲鸿.三孔法腹腔镜胆囊阑尾联合切除36例报告［J］.腹腔镜外科杂志， 2003 ，8 （3）155～156.

［2］ 董志涛，江道振，仇明，等.腹腔镜联合手术的现装［J］.国外医学外科学分册，2005，32（5）：371～374.

［3］ 张立阳，卢红梅，张思涛，等.腹腔镜联合手术［J］.腹腔镜外科杂志，2006，11（1）：53～54.