脑室联合腰池双向持续引流治疗重度脑室出血

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[摘要] 目的：探讨重度脑室出血的治疗方法，评估救治结果。方法：对30例重度脑室出血病例采用脑室联合腰池双向持续引流术进行治疗。结果：随访6～12个月，恢复良好9例（30.00%）；中残12例（40.00%）；重残5例（16.67%）；植物生存1例（3.33%）；死亡3例（10.00%）。结论：采用本方法治疗重度脑室出血，能快速清除全脑室系统血肿，及早疏通脑脊液循环，是安全有效的方法。重视早期联合腰池持续引流，尽早清除第三、四脑室血肿是抢救成功的关键。

[关键词] 脑室出血；腰池；引流

[中图分类号] R722.15+1 [文献标识码]A[文章编号]1673-7210（2008）06（c）-046-02

重度脑室出血起病急骤，病情凶险，治疗效果差，死亡率高。我们近年来改进治疗方法，对30例重度脑室出血病例，采用脑室联合腰池双向持续引流术进行治疗，取得了满意的效果。

1资料与方法

1.1一般资料

本组共30例，男22例，女8例，年龄45～82岁，平均56.5岁。有明确高血压病史24例。意识状态按GCS评分：3～8分26例，9～12分4例。

1.2头颅CT表现

原发性脑室出血5例，壳核出血破入脑室13例，丘脑出血破入脑室8例，小脑出血破入脑室4例。本组30例均属全脑室系统不同程度铸型出血。按Graeb脑室出血评分标准，均属重度脑室出血，其中，9分8例，10分10例，11分8例，12分4例。

1.3治疗方法

本组患者全部采用脑室联合腰池双向持续引流术进行治疗。联合应用脑室外引流术加腰池持续引流术，从头部和腰部双向引流。急诊行脑室引流术：在手术室局麻加基础麻或插管全麻手术，双侧脑室前角穿刺，取冠状缝前2.5 cm，双侧再旁开中线2.5 cm定位穿刺点，切开头皮，钻骨孔，再切开硬脑膜，用12～14号硅胶管向两侧外耳孔联线方向穿刺，刺入侧脑室前角，固定硅胶管，外接引流袋，返病房后抬高10～15 cm持续引流。术后第1天即可早期行腰池置管持续引流术：用一次性硬膜外麻醉穿刺包，取硬膜外麻醉穿刺针行L3~4或L4~5间隙穿刺，进入蛛网膜下腔，再将硬膜外麻醉导管置入蛛网膜下腔，固定导管从脊后到肩部出，接引流袋。脑室引流管和腰池引流管，均抬高至脑室平面上10～15 cm。每日引流量100～400 ml。每日从双侧脑室各注入尿激酶5 000~10 000 U ＋NS 5 ml，夹管2 h后开放引流，以加快血肿溶解。复查头颅CT，第三、四脑室通畅，侧脑室大部分血肿清除后，先拔除脑室引流管。之后待腰池引流液变清后，夹管24 h，临床无特殊变化，再拔除腰池引流管。引流时间4～9 d，平均6 d。

2结果

本组30例，随访6～12个月，恢复情况按格拉斯哥结果分级（GOS）：恢复良好9例（30.00%）；中残12例（40.00%）；重残5例（16.67%）；植物生存1例（3.33%）；死亡3例（10.00%）。

3讨论

脑室出血发病率很高，占自发性脑出血的20％～60％[1]。重度脑室出血起病急骤，病情凶险，治疗效果差，死亡率高达60％～90％[2]。其主要原因是脑室积血，特别是第三、四脑室血肿，阻塞了脑室系统，造成脑脊液循环障碍，形成急性梗阻性脑积水，颅内压急剧升高，脑室扩大，压迫脑深部结构，特别是丘脑下部和脑干，引起继发性损伤而死亡。脑室积血量、脑室扩张程度和脑脊液循环阻塞是决定预后的主要因素[3,4]。

对于重度脑室出血的治疗，传统方法死残率高，常采用开颅手术清除血肿或单纯脑室外引流术，其死亡率高达为36％～100％[5]。存在的主要问题是开颅手术经脑入路深，创伤大，难于清除血肿。单纯侧脑室外引流很难引流出第三、四脑室的血肿[6]，腰穿放液又十分有限，脑室系统梗阻难以解除。另外，单纯脑室引流无法完全清除残存于蛛网膜下腔的血性脑脊液，导致脑室系统粘连或蛛网膜颗粒堵塞，造成脑脊液吸收障碍，容易形成交通性脑积水，以后须再行脑室腹腔分流术的几率较高。

本组病例，应用脑室联合腰池双向持续引流术进行治疗，是联合应用脑室外引流术加腰池持续引流术，从头部和腰部双向引流，可以快速清除全脑室系统的血肿。脑室外引流，主要引流侧脑室血肿，解除颅内高压。腰池持续引流，主要引流第三、四脑室血肿液，疏通脑脊液循环，及早解除第三、四脑室梗阻[6]。从而快速解除脑深部结构的压迫，挽救患者生命。

急诊脑室引流减压后，即可早期联合腰池持续引流，无须等待血肿的溶解。因为进入腰池的是血水，不易堵塞。本组30例无一例腰池引流管堵塞。重视早期联合腰池持续引流，尽早清除第三、四脑室血肿是抢救成功的关键。

早期腰穿置管的安全问题：因为已经先有脑室外引流的减压，腰穿置管是安全的。本组腰穿置管时，均作常规脑脊液测压，初压均低于1.96 kPa，无一例出现脑疝意外。为了安全，可在床边备20%甘露醇250 ml，如果初压高于1.96 kPa则快速滴入甘露醇，将颅内压降下来后再行置管操作。脑室引流管及腰池引流管，均抬高至脑室平面上10～15 cm，可以防止脑疝危险。脑室注入尿激酶，可以加快血肿的溶解。腰池持续引流还可以短时间廓清残存于脑室后角和蛛网膜下腔的积血，防止脑室系统粘连或蛛网膜颗粒堵塞，减少后期交通性脑积水的发生[7]。本组无一例发生交通性脑积水。

采用脑室联合腰池双向持续引流术治疗重度脑室出血，可以快速清除全脑室系统的血肿，及早疏通脑脊液循环，降低死残率，是一种安全有效的方法。

[参考文献]

[1]王忠诚．神经外科学[M]．武汉：湖北科学技术出版社，1998．691．

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[3]Mayfrank L，Lippitz B,Mayfrank L，et al．Effect of recombinant tissue plasminogen activator on clotlysis and ventricular dilatation in the treatment of severe intraventricular haemorrhage[J]．Acta Neurochir(Wien) ,1993，122(1-2)：32-38．

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[5]巫志明，许志恩，陈富嫦．37例脑出血治疗分析[J]．中风与神经疾病杂志，1994，11（2）：28-29．

[6]苏忠周．侧脑室尿激酶溶解引流及腰大池持续引流治疗重型高血压脑室出血临床观察[J]．临床医学，2006，26（1）：72．

[7]李正明．双侧脑室插管尿激酶持续冲洗及腰池引流治疗重型脑室出血[J]．现代医药卫生，2004，20（16）：1582-1583．

(收稿日期：2008-05-19)