15例牙源性颌面瘘诊疗分析
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摘要：目的：总结牙源性颌面瘘的临床诊疗经验。方法：分析15例牙源性颌面瘘患者的临床特点与疗效。结果：进行完善的根管治疗，或拔出病灶牙，彻底清除局部感染病灶，面瘘 均痊愈。结论：颌面部皮瘘多由牙病引起，治疗应针对病灶牙才能彻底治愈。
关键词：牙源性；颌面瘘；诊断；治疗
中图分类号：R782.11
文献标志码：A
文章编号：1008-2409(2012)03-0352-02
发生于颌面部的牙源性皮瘘，外观突起，常常呈肉芽组织包块，平时无特殊不适，痛感不明显，挑破后可有少量脓血溢出。因伴随的牙病症状不明显，临床上易在其他科误诊为疖、皮脂腺囊肿和淋巴结炎等，虽经抗感染治疗，脓肿切开、甚至多次手术切除，仍不奏效，反复发作，病患迁延不愈，给患者的身心和经济造成很大的负担。笔者收集了自2000～2009年本科门诊收治的15例牙源性颌面瘘患者的临床资料，分析该病的临床表现、局部特征、诊治要点，以提醒广大基层医生注意，对于发生于口腔颌面部的炎性包块，应注意排查牙源性疾病。
1 资料与方法
1.1一般资料
本组15例患者，男9例，女6例，年龄19～52岁，病史3个月至5年。瘘口位于鼻前庭及鼻翼旁5例，颏部4例，下颌部、颊面部6例。
1.2临床特点
就诊时多无牙疼主述，张口无受限，临床表现为皮肤小包块，疖肿样损害，平时疼感不明显，一旦身体不适，抵抗力下降，或贪食上火食物，则包块肿大，疼痛，形成脓肿。抗感染治疗及排脓后可恢复原状，肉芽肿样包块长期存在，经久不消。2例曾因鼻前庭包块去耳鼻喉科就诊，以鼻疖、鼻前庭囊肿治疗，但仍然反复发作，1例鼻翼旁包块，在诊所进行上颌尖牙根尖炎根管治疗，包块仍长期不愈。5例患者的面下部包块在外科、皮肤科以皮脂腺囊肿进行切除，仍然反复不愈，病程多迁延数月或数年。
1.3治疗方法
1.3.1所有病例均行X线检查，以确定诊断及鉴别诊断，拍摄病损处附近的牙片或颌骨侧位片，明确诊断后，对无保留价值的残根、残冠或下颌第三磨牙急性炎症期过后均予拔出，术后搔刮牙槽窝，清除肉芽组织，同时搔刮瘘道，切除瘘口周围病变组织，缝合创口。
1.3.2对有保留价值的慢性根尖周炎病灶牙，X线显示根尖区阴影小，颌面部仅有疖肿样损害，瘘道不明显，可试行根管治疗，若面瘘未消，则加根尖搔刮术。如果X线显示根尖区阴影较大且瘘道明显，病程长，则采取根管治疗加瘘道切除术。
2 结果
本组15例患者经彻底治疗病灶牙后，面瘘均愈合，随访1～2年无复发，保留下来的病灶牙无松动，X线显示原根尖骨质吸收阴影消失或明显缩小，患牙能行使正常功能。
3 讨论
3.1诊断
对于发生在颌面部的肉芽肿样小包块，确定其病因是关键，要仔细询问其牙痛史，有必要排除牙源性病因。应仔细检查口内皮肤病损对应的牙槽附近是否存在残根、残冠、龋坏牙、变色牙，牙髓活力是否正常，是否存在智齿，其萌出情况如何?拍摄病损组织附近牙的牙片或颌骨片，X线检查若发现有根尖或冠周骨质破坏阴影存在，或瘘道检查能证明病灶牙与瘘道关系密切，这些均提示牙源性皮瘘的可能。同时治疗性诊断也不失为一种有效的手段，对病灶牙行根管治疗，瘘口溢脓和肿胀症状有所好转，则可证明皮瘘为牙源性根尖炎所引起。
3.2病因分析
慢性根尖周炎急性发作形成根尖脓肿，脓肿破坏周围的骨组织、骨壁和相应软组织，多在相应部位的牙槽黏膜上形成瘘管，亦可在对应的附近皮肤形成皮瘘。如上颌前牙可出现鼻前庭瘘管，上颌尖牙可出现鼻旁区瘘，下颌前牙可出现颏部皮瘘，下颌第一、第二磨牙可出现面颊瘘等等。病灶还可能来自于阻生智齿的冠周炎，这类皮瘘瘘口与病灶牙相距较远，具隐蔽性，更易误诊误治。尤以中低位垂直型阻生的情况下多见，冠周炎症易向磨牙后区扩散，引起骨膜下脓肿，脓液循下颌骨外斜线前行，可在颊肌与口腔前庭黏膜之间，相当于下颌第一磨牙颊侧黏膜皱折下形成瘘管。脓肿亦可向外穿破，在咬肌前缘与颊肌后缘之间的薄弱之处发生皮下脓肿，当穿破皮肤后可形成经久不愈的面颊瘘。瘘口远离智齿，尤其当第一磨牙及其牙周组织存在病变时，易误诊第一磨牙为病灶牙而忽略智齿这个病灶。1例患者因面颊部包块在外科门诊以皮脂腺囊肿2次手术切除未愈，迁延数年，来我科就诊，发现有低位阻生智齿并有牙周骨质阴影存在，控制炎症后拔出智齿，牙槽窝搔刮加瘘道搔刮，2周后面颊瘘消失，无复发。1例鼻旁区瘘管，发现尖牙根尖阴影后，虽经根管治疗皮瘘仍未消，排除上颌窦病变后给予尖牙根尖肉芽搔刮，根尖切除后皮瘘消失，无复发。
3.3预防和治疗
及时、积极有效地治疗病灶牙，拔出无保留价值的残根、残冠和反复发生冠周炎的智齿，是预防牙源性颌面瘘的有效措施。对牙源性颌面部皮瘘，单纯控制感染，搔刮瘘道或拔出患牙，都难以获得满意疗效，必须及时控制局部炎症，彻底治疗局部病灶。据报道，除少数牙经完善根管治疗可以保留外，多数病牙均需拔出；同时还要彻底清除病灶区的炎性肉芽组织，根据具体情况行根尖搔刮、根尖切除、牙槽窝搔刮以及瘘道搔刮甚至瘘道切除。如伴慢性颌骨骨髓炎尚需进行骨髓炎刮治术，彻底清除病变坏死的骨质，才能治愈颌面瘘。