脉络膜黑色素瘤手术患者的临床护理体会

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脉络膜黑色素瘤为葡萄膜中常见的恶性肿瘤，是成年人最常见的眼内恶性肿瘤，多见于50～60岁，常为单侧性，与性别或左右眼无关，可以发生于脉络膜的任何部位，但常见于眼的后极部.主要起源于葡萄膜组织内的色素细胞和痣细胞.

临床上其生长有两种方式：①局限性：在巩膜与脉络膜之玻璃膜间局限性生长，呈扁平椭圆形.因受巩膜和玻璃膜的限制，生长较慢，如穿破玻璃膜，则在视网膜下腔内迅速扩大，形成基底大，颈细头圆的蘑茹状肿瘤.②弥漫性：特点是广泛弥漫性浸润，瘤细胞循血管及淋巴管鞘浸润，并沿脉络膜平面扩展，所以病程较局限性者长，发展慢.眼底除有不规则色素散布外，余无显著的高起.

1 临床表现

1.1 症状 肿瘤在周边部者，可以因为无视力异常而易被忽略，发生于后极部或虽在周边部，但已波及后极部者，可以有眼前闪光、视物变形、视物变小、中心暗点、视野缺损等症状.视力障碍程度因视网膜受损害程度而异.

1.2 眼底改变 局限性者早期可以看到眼底有局部隆起，视网膜上可看到灰白色-青灰色一棕黄色一黑褐色的扁平形肿块.一旦肿瘤突破玻璃膜进入视网膜下将出现视网膜脱离，最初为实性脱离，呈半球状，蘑茹状，周围境界清楚，周围视网膜有皱纹出现，晚期视网膜脱离显著扩大.弥漫性者早期眼底无明显高起，由于玻璃膜大多完整，视网膜很少受影响，所以眼底有时仅有数个陈旧性视网膜脉络膜病灶，很易被忽略.视网膜脱离的程度与肿瘤的大小及发育时期不一定平行，而原则上没有裂孔.

1.3 眼压 开始时正常或偏低，随着肿瘤的增大，晶状体、虹膜被肿瘤推向前，阻塞前房角，引起房水循环障碍，眼压升高，发生继发性青光眼.

1.4 眼外转移 由于肿瘤增大可侵蚀巩膜之薄弱处，如沿巩膜上的血管、神经导管等向球外转移到眼眶内致眼球突出，进而侵犯邻近组织.

2 治疗

小的肿瘤可随访观察或做局部切除、激光光凝和放疗.眼球摘除术仍是主要的治疗选择，适用于肿瘤继续发展、后极部的肿瘤累及视神经.摘除时，视神经要尽可能剪长一些，因肿瘤有可能沿视神经蔓延，如眶内组织被肿瘤波及则应做眶内容剜除术.对位于虹膜及睫状体者，可行虹膜切除术及虹膜睫状体切除术.近年来有人统计行眼球摘除者更容易加快肿瘤转移，而且随访结果显示，不手术者的生存率并不低于手术者，因此主张对一眼因其他原因已失明时，建议暂不手术，给予免疫治疗.

3 肿瘤部分切除术的护理

3.1 术前护理

1）心理护理 脉络膜黑色素瘤为眼部恶性肿瘤，不仅可能致盲，还可能毁容甚至全身转移而致命.患者认为自己患上绝症，因而产生紧张、恐惧、焦虑的情绪.应加强与患者沟通，建立良好的护患关系，介绍本病的治疗方法、治疗效果，介绍本病治疗的成功病例，使患者能够正确认识疾病，摆脱错误认识.耐心向患者解释手术过程和手术前后可能出现的问题及注意事项，并教会患者如何配合手术.做好家属的思想工作，多给患者鼓励与支持，树立战胜疾病的信心，积极主动配合各种检查和治疗.

2）术前准备 术前予局部点抗生素眼药液，配合医师并协助患者做好眼部及全身检查，如巩膜透照检查，眼部、腹部B超、眼底荧光血管造影、CT或MRI等检查以明确脉络膜肿瘤的大小、位置及有无全身转移.向患者解释术前检查的重要性和必要性，特别要注意指导患者戒烟、戒酒，预防感冒、咳嗽，避免术中、术后眼内出血及术后切口裂开，加强术前血压监测以利于全身麻醉后形成控制性低血压，减少术中出血.术前晚上给以镇定剂，保证充足和良好的睡眠.

3.2 术后护理

1）饮食护理 术后1～2天宜进食高蛋白、高维生素等营养丰富的流质、半流质食物，避免进食硬的食物，减少咀嚼肌运动，以免加重眼部伤口疼痛或影响伤口愈合，术后3天后可多食纤维素含量高的蔬菜如芹菜、韭菜等，多食水果，以促进肠蠕动，防止便秘.

2）敷料的观察护理 术后予绷带加压包扎4～5天，以达到眼球制动，预防切口裂开、眼内出血，要保持绷带固定良好及眼部敷料清洁干燥，如绷带松脱、敷料渗湿应及时更换.

3）疼痛的观察护理 术后因手术创伤，早期可有眼睑肿胀、结膜水肿、患眼疼痛及偶见恶心、呕吐等症状，向患者及家属做好解释工作，注意观察术后眼痛发生的时间、性质，评估疼痛是由于术中牵拉眼外肌、角膜上皮损伤、缝线触及角膜引起还是由于绷带加压包扎造成的不适，根据疼痛的原因及时调整绷带或应用止痛药物缓解疼痛.如术后3天后眼痛加剧，要警惕眼内出血等并发症的发生，应及时报告医师及时处理.

4）并发症的观察护理 眼内出血及继发性视网膜脱离是最主要的并发症.因此术后要认真观察，并做好预防护理措施.①密切了解患者有无眼前红色影子漂动、视力下降等情况，如出现上述玻璃体出血症状时，应立即让患者取半坐卧位，使视网膜下血液由于重力作用向下方积聚，防止黄斑区视网膜前膜形成并改善视野范围，并嘱患者减少眼球转动，防止视网膜下活动性出血，并注意血压的变化.按医嘱应用中西医药物给予止血、活血化瘀治疗.②如出现眼前固定黑影、闪光、视力急剧下降，应警惕继发性视网膜脱离的发生.嘱患者除进食、上厕所及必要的检查外应多卧床休息，注意术眼的保护，勿晃动头部、揉碰术眼，协助患者做好各项生活护理.

5）健康教育 既往统计表明，肿瘤残留率为7%左右，主要集中在后极部视盘及黄斑附近的患者，复发率为19.9%，死于全身转移者占15.7%.因此，手术后定期行放疗、化疗以及生物治疗仍是降低复发率及转移率的必要措施.告知患者术后放疗、化疗以及生物治疗的必要性，并指导患者回院进行放疗、化疗或免疫治疗的具体时间，指导患者合理饮食，宜进高蛋白、高碳水化合物、高维生素、清淡、易消化的食物，加强营养，积极锻练身体，增强体质，提高抵抗力，有利于疾病的康复.

6）出院指导与随访 指导患者出院1周后回院复查，进行视力、眼压、眼底等检查，定期眼部、腹部B超检查，判断肿瘤有无复发、转移.嘱患者注意术眼卫生，勿碰撞术眼，1年内避免剧烈运动及重体力劳动，出现视力下降、眼前闪光、黑影要立即到医院就诊.术后随访至少不短于5年，最好能做到终身随访，并建立随访档案，通过电话、通信等方法做到定期随访，尽可能详细了解患者情况，解决存在问题，提高其生存质量.

参 考 文 献

[1]赵瑾.脉络膜黑色素瘤一例报告[J].浙江大学学报（医学版）；1980年02期.

[2]邵声才.受伤眼球摘除后交感性眼炎1例[J].眼外伤职业眼病杂志（附眼科手术）；1983年04期.

[3]吕靖华，朱仁远，赵中枢.眼球摘除后聚甲基丙烯酸甲酯球填充术66例总结报告[J].眼科研究；1983年03期.