髌骨软骨软化症

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1 范 围

本《指南》规定了髌骨软骨软化症的诊断、辨证和治疗。

本《指南》适用于髌骨软骨软化症的诊断和治疗。

2 术语和定义

下列术语和定义适用于本《指南》。

髌骨软骨软化症（chondromalacia patellae）。

髌骨软骨软化症是指髌骨软骨面因慢性损伤而致软骨肿胀、龟裂、破碎、侵蚀、脱落，最后与之相对的股骨髁软骨也发生相同病理改变，从而形成髌骨关节的骨关节病。

3 诊 断

3.1 诊断要点

3.1.1 病史 多见于女性，膝关节劳损、负重史，病程较长。

3.1.2 症状体征 发病初期只感觉膝部疲软无力，加重时髌骨深面疼痛，上下楼梯时明显，休息后疼痛消失；屈膝久坐或下蹲下跪时疼痛加重，半蹲痛是本病的重要征象。单纯髌骨软骨损伤时，无关节积液；后期形成髌骨关节病时，可即发滑膜炎而出现关节积液。病程长者，可出现股四头肌萎缩。常见体征为髌骨周缘关节面压痛。

3.1.3 特殊检查

3.1.3.1 髌骨摩擦试验 检查时，使髌骨与其相对的股骨髁间关节面互相挤压研磨或上下左右滑动，可有粗造的摩擦感、摩擦声和疼痛不适；或检查者一手用力将髌骨推向一侧，另一手拇指按压髌骨边缘后面可引起疼痛。有关节腔积液时，浮髌试验呈阳性。

3.1.3.2 单腿下蹲试验 患者单腿持重，逐渐下蹲至90°～135°时，出现疼痛、发软、蹲下后单腿不能起立。

3.1.4 影像检查

3.1.4.1 X线检查 患膝X线正侧位及髌骨切线位片示：早期无异常；晚期因软骨大部磨损，髌骨与股骨髁部间隙变窄，髌骨和股骨髁部边缘可有骨质增生。

3.1.4.2 CT、MRI检查 X线片难以诊断时，可行MRI检查，以明确有无软骨病变，避免漏诊。

3.2 分 类

3.2.1 Outerbridge 分级法 I级：软骨微纤维化或裂痕范围小于0.5 cm，局限性软化或肿胀，软骨有厚纤维形成。II级：关节软骨微纤维化或裂痕范围为0.5～1 cm ，碎裂与龟裂直径小于1.3 cm。III级：关节软骨微纤维化或裂痕范围为1～2 cm，碎裂与龟裂范围大于1.3 cm。IV级：关节软骨微纤维化或裂痕范围达2 cm以上，软骨糜烂深达软骨下骨组织。

3.2.2 Cane分度法 I度：软骨面失去光泽，软骨肿胀，偶在中心有自深层突出的水泡样变化，出现纵行纤维，透明基质消失，发生裂痕或龟裂。Ⅱ度：软骨面裂痕不断加深，并深入到软骨下骨板。

Ⅲ度：大块软骨分离而造成软骨缺损，软骨床暴露或出现关节。IV度：关节软骨大部分消失，下面骨质显露，发生骨关节炎。

3.3 鉴别诊断

3.3.1 髌下脂肪垫炎 本病变在髌下脂肪组织内，由损伤、劳损、寒湿侵袭等刺激产生疼痛，也可由关节其他组织病变继发。疼痛主要位于两侧膝眼及髌腱下方，研磨髌骨无相应症状。

3.3.2 髌腱腱围炎 髌腱腱围炎是指引起髌尖下极髌腱附着点及髌腱、腱围部疼痛的创伤性病变而言。可分为以髌尖腱起点处疼痛为主的髌尖型，即“髌尖末端病”；以髌腱部症状为主的普通型，即单纯髌腱腱围炎。也可两者兼有。主要因运动时反复牵拉或过度负荷引起。主要症状是跳痛、上下楼痛、半蹲痛、打软腿。重者跑步时痛，甚至走路痛。查体：可见股四头肌萎缩，髌腱增粗，髌尖或髌腱压痛，或可触及髌尖增生。伸膝抗阻痛阳性。本病多在屈膝90°时疼痛最重，而髌骨软骨病多在屈膝90°～135°时疼痛加重，结合病史及体征可鉴别两病。大多数患者X线表现为阴性，部分患者可见髌腱钙化灶或髌尖延长。

4 辨 证

4.1 风寒湿证 膝关节疼痛遇寒或者阴雨天时加重，遇暖相对缓解，苔薄白或腻，脉小弦或濡。

4.2 湿热证 膝关节疼痛，膝部发热肿胀，肤色红，苔黄腻，脉滑带数。

4.3 气滞血瘀证 膝关节疼痛如刺，痛有定所，肢体麻木，关节肿硬，屈伸不利，舌紫瘀斑，脉涩沉弱。

4.4 肝肾不足证 膝关节疼痛时重时轻，劳累后加重，休息后减轻，苔薄，舌淡边有齿痕，双尺脉沉细。

5 治 疗

5.1 治疗原则 以非手术治疗为主；软骨Ⅲ度以上损伤、反复疼痛、关节肿胀者，可手术治疗。

5.2 非手术治疗

5.2.1 药物治疗

5.2.1.1 中药内治

5.2.1.1.1 风寒湿证 治法：祛风散寒，除湿通络。

主方：蠲痹汤（《医学心语》）加减。常用药：制附子、桂枝、羌活、独活、寻骨风、海桐皮、千年健、威灵仙、当归、白术、甘草、防己、防风、通草等。

5.2.1.1.2 湿热证 治法：清热祛湿，舒筋通络。主方：防己黄芪汤（《金匮要略》）加减。常用药：防己、黄芪、怀牛膝、苍术、薏苡仁、木瓜、银花藤、木通、莶草、白术、炙甘草等。

5.2.1.1.3 气滞血瘀证 治法：行气活血，通络止痛。主方：身痛逐瘀汤（《医林改错》）加减。

常用药：羌活、独活、秦艽、桃仁、红花、地龙、甘草、牛膝、防己、川芎、当归、五灵脂、制没药等。

5.2.1.1.4 肝肾不足证 治法：补肝益肾，活络止痛。主方：独活寄生汤（《备急千金要方》）加减。常用药：独活、寄生、秦艽、细辛、当归、熟地黄、赤芍、茯苓、怀牛膝、党参、全蝎等。

5.2.1.2 中药外治 可选用桑枝、桂枝、伸筋草、透骨草、牛膝、木瓜、乳香、没药、红花、羌活、独活、积雪草、补骨脂、淫羊藿、萆等煎水取汁，熏洗患处，每天1～2次。功能温经通络，活血止痛。

5.2.1.3 中成药 复方南星止痛膏、红药贴膏（气雾剂），适用于风寒湿证。

5.2.1.4 关节营养药物 氨基葡萄糖对帮助软骨修复有一定的作用，一般为口服剂型，5周为一疗程。

5.2.1.5 关节腔内注射疗法 可选用激素类抗炎镇痛注射液，每周1次，短期止痛效果较好，但只宜暂用。也可用玻璃酸钠（透明质酸钠），每周1次，5周为一个疗程，可以营养、关节软膏，有一定效果。

5.2.2 手法按摩

5.2.2.1 点揉法 患者取仰卧位，术者用掌根在髌骨周围自上而下顺时针方向按揉5 min，再点压双侧膝眼、委中、足三里、血海等穴各2 min。

5.2.2.2 推拉法 用双手指抓握髌骨横向或纵向推拉5次，用力要轻缓。

5.2.2.3 叩击法 术者用掌心轻度叫击患膝髌骨前缘50次，速度要慢，有反弹感。

5.2.2.4 过屈法 患者腹卧位，屈膝关节，压小腿反复4～6次。

5.2.3 针刺治疗 取患侧梁丘、血海、膝眼、膝阳关等穴。患者仰卧位，将膝关节屈曲90°，患腿肌肉放松，以毫针直刺，以针感向股四头肌方向放射为佳。留针30 min，留针期间用艾条放温和灸2～3壮。每天1次，10次为一个疗程。

5.2.4 离子导入 将当归、川穹、桃仁、伸筋草、透骨草、防风、细辛、土鳖虫、血竭、川乌、草乌等各50 g，水煎1 h后取液。采用直流电药导机，将药垫（正极）放置髌骨前缘，水垫（负极）置于窝处。先用“复合药导”（5～10 mAo）治疗10 min，后改为“速治”（10～25 mAo）治疗20～ 30 min，每天1次，10天为一个疗程。疗程间隔5天。

5.3 手术治疗

5.3.1 局限性软骨切除加钻孔术 此为目前仍较常用的基本术式。可采用关节镜或髌前内侧或前外侧切口，显露髌骨后，以刨刀削除变性的软骨，暴露软骨下骨板；用2 mm克氏针钻孔数个，使来自骨内的纤维肉芽组织填补缺损软骨，最后化生成纤维软骨。钻孔也能释放骨内压，使疼痛得到缓解。

5.3.2 胫骨结节内移抬高术 对合并髌骨向外半脱位的年轻患者可行胫骨结节内移抬高术，以改善髌骨轨迹及伸膝装置的力线。

5.3.3 外侧支持带松解术 对年纪较大患者进行截骨手术而致不愈合的风险较大，建议采用软组织手术。外侧支持带松解术（切断髌骨横韧带、髌骨下的斜束及部分股外侧肌肌腱）是最常用的方案。如果术中感觉髌骨轨迹仍然偏外，可以结合股四头肌内侧头外移术（固定于髌骨背侧面的中部）。

5.3.4 人工关节置换术 对严重的髌骨关节骨关节炎患者，可考虑采用髌骨关节人工表面假体置换术治疗。

5.3.5 软骨移植 包括自体软骨细胞移植和自体骨软骨块蜂窝状移植（又称马赛克软骨移植术）。前者取患者自体软骨进行体外软骨细胞培养，用组织工程方法将培养增殖后的软骨细胞植入病灶区，再用骨膜覆盖。后者用特殊器械凿取膝关节股骨髁非负重区骨软骨组织，并将其移负重区软骨，呈马赛克样镶嵌移植。

5.4 功能锻炼 股四头肌练习是防治髌骨软骨病最常用、最有效的方法。通过加强股四头em力量，可增加关节的稳定性，改善髌骨关节应力分布，并可防止由于膝酸痛及发软而造成的跌扑或意外伤害。常用方法如站桩，一般采用靠墙避开疼痛角度的站桩方式，也可做主动直腿抬高或负重直腿抬高练习。选择不引起疼痛的几个关节角度，做多角度等长股四头肌练习，或者做无疼痛范围的短弧等速肌力练习，对恢复股四头肌肌力效果更好。