后路减压内固定加植骨治疗腰椎间盘突出症并腰椎不稳

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[摘要]目的：探讨后路减压、内固定加植骨治疗腰椎间盘突出症并腰椎不稳的临床疗效。方法：对25例腰椎间盘突出症并腰椎不稳的患者行后路减压内固定加植骨手术治疗,术后对所有患者进行日本矫形外科学会(JOA)下腰痛评分标准问卷调查。结果：25例患者全部获得随访,术后随访1～3年,平均随访13个月，症状均有明显改善,优18例，良5例，中2例，优良率达92.0％。结论：后路减压内固定加植骨治疗腰椎间盘突出症并腰椎不稳是一种切实可行的手术治疗方式。

[关键词]椎间盘突出；腰椎失稳；植骨；内固定

腰椎间盘突出症是骨科的常见病和多发病之一，部分病例常因伴有腰椎不稳而引起手术效果不佳。2007年5月～2009年5月，我科采用后路椎间盘摘除、椎管减压、钉棒系统内固定加植骨融合术治疗腰椎间盘突出症并腰椎不稳25例，取得较满意疗效，现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料：本组共25例，男11例，女14例；年龄30～72岁，平均年龄54.7岁；病变部位：单节段突出伴不稳18例，其中L4～510例，L5～S18例；两节段突出伴单节段不稳7例，L3～4～53例，L4～5～S14例。25例中，坐骨神经痛18例，间歇性跛行7例。全部病例均行X线摄片、CT及MRI检查。X线正侧位及过伸过屈侧位摄片示：过伸过屈位片提示椎间不稳；腰椎CT及腰椎MRI提示：腰椎间盘突出。

1.2治疗方法

1.2.1手术方法所有病例均采取气管插管全麻，以病变椎体为中心，采用后路正中切口，显露椎板，c臂x线透视下定位，植入椎弓根钉棒系统内固定螺钉；然后行保留小关节的全椎板切除、神经根管扩大术，保护硬脊膜及神经根，直视下行椎间盘摘除术，刮除上下椎体软骨终板至植骨床毛糙，高压冲洗椎体间隙，清除干净椎间盘及椎体软骨板碎片，修剪切除棘突成颗粒状行椎体间打压植骨，使低于椎体后缘2～3mm，外盖明胶海绵以防止骨粒溢出；满意后安装预弯塑形后的两棒及连接杆，彻底止血，冲洗伤口，依次缝合。术中注意彻底减压、充分植骨以恢复椎间隙高度，探查神经根管，尽量保留小关节。

1.2.2术后处理术后切口置负压引流，常规使用抗生素3～6d，术后2天开始行腹肌收缩训练与直腿抬高功能锻炼，术后2周在腰围保护下下床活动，随访病例术后1月、3个月、6个月、1年复查腰椎正侧位X片。

1.2.3疗效评价方法根据日本骨科学会（JOA）评分法［1］：①主观症状（0～9分），客观症状（0～6分），无症状者15分；JOA评分好转率计算方法:RIS=[（术后评分-术前评分）÷（15-术前评分）]×100％；并以RIS>75％为优，50％～74％为良，25％～49％为中，RIS

2结果

25例患者均无手术并发症，术中出血平均约400mL，术后原有症状均不同程度缓解。本组均获随访，平均随访13个月，术前存在的腰腿痛症状基本消失，行走距离较术前明显增加；经X线摄片检查，所有患者椎体间植骨均达临床融合；无内固定松动、脱出、断裂出现。依据JOA评分法评定：优18例，良5例，中2例，优良率达92.0％。

3讨论

3.1关于腰椎间盘突出症合并椎间不稳患者，不稳定状态多伴有结构性不完整，主要表现为棘间韧带断裂松弛或峡部裂等。腰椎间盘突出症伴有椎间不稳时，由于不稳定期逐渐向稳定重建期过渡，在此过程中发生黄韧带增厚钙化和小关节增生内聚，从而导致椎管狭窄。有学者认为［2］，一般先应采用长期严格保守非手术治疗，无效而有明确的节段性不稳的病例才考虑手术治疗。目前对腰椎对于单纯腰椎间盘突出症，采取保守治疗或单纯开窗减压髓核摘除术多能够获得较好疗效，但针对本组患者，为了重建脊柱稳定性以及做到充分的椎管及神经根管减压，以获得更确实的临床疗效，采用后路全椎板减压椎间植骨融合内固定术能够从根本上解决这两方面的问题，取得满意的疗效。张亚峰等［3］认为，对于手术治疗的患者，在椎管减压、神经根松解的同时尤其要注意重建脊柱的稳定性。宋玉杰等认为，内固定可纠正椎体滑脱移位，恢复生理弧度，达到瞬时稳定，增加骨性融合，提高治疗效果。脊柱后路的内固定系统为脊柱提供了张力带作用，可有效抵抗牵张载荷，使脊柱处于平衡状态，加上椎体间植骨融合，符合Denis三柱理论和腰椎的生物力学特征，脊柱的压力支撑以及后方结构的张力原则均能得到有效加强。

3.2手术体会腰椎间盘突出症同时合并有腰椎节段性不稳，并多伴有腰椎管狭窄，手术应当把减压与重建脊柱稳定性作为重点。因此，术中行全椎板切除减压、神经根管减压、椎体间植骨融合以期重新获得稳定。神经根管的彻底减压必须尽可能保留两侧小关节突的完整性，对于内聚明显者可行部分切除。对于此类患者，早期功能锻炼也是非常必要的。腹肌训练，可有效地从躯干前面支持腰椎，减轻背肌张力及椎间关节和小关节的压力；下肢直腿抬高训练，有助于稳定骨盆，间接牵拉神经根在椎管内移动，防止术后神经根粘连，促进肢体功能恢复。

在治疗腰椎间盘突出症患者时，为了达到良好的治疗效果，对于是否同时存在动力性腰椎不稳需加以鉴别。腰椎后路减压、植骨融合、椎弓根钉棒系统内固定术是治疗腰椎间盘突出症合并腰椎不稳的有效方法。

参考文献:

［1］梁承伟，朱炯.退行性腰椎滑脱后路手术临床分析［M］.中国骨与关节损伤杂志，2007，22（8）:620-622.

［2］VibertBT，SlivaCD，HerkowitzHN.TreatmentofinstabilityandsponDylolisthesis：surgicalversusnonsurgicaltreatment［J］.ClinOrthopRelatRes，2006，443:222-227.

［3］张亚峰，杨惠林，唐天驷等.表面钛涂层椎间融合系统治疗腰椎管狭窄症伴腰椎不稳症［J］.中华骨科杂志，2008，283（3）:192-196.