综合性护理干预预防脑卒中后吞咽障碍患者吸入性肺炎的研究

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【摘要】 目的 探讨综合性护理干预预防脑卒中吞咽障碍患者吸入性肺炎的临床疗效。方法 将48例脑卒中吞咽障碍患者随机分为治疗组(24例) 和对照组(24例),两组均予神经内科常规治疗及护理,治疗组另给予吞咽功能训练及进食功能训练等综合康复护理。入选时及入选后21 d时比较两组患者吸入性肺炎的发生情况及吞咽康复效果。结果 治疗组吞咽康复总有效率显著高于对照组(P

【关键词】 综合护理干预;脑卒中;吞咽障碍;吸入性肺炎

作者单位:510120中山大学附属第二医院内科

吸入性肺炎系指吸入食物、胃内容物及其他刺激性液体引起的化学性肺炎,脑卒中患者常存在吞咽障碍,易发生吸入性肺炎,若不及时处理,不仅会造成机体营养不良,严重者可危及生命。我科对2006年12月至2007年12月收治的48例脑卒中后吞咽障碍的患者予以吞咽、进食康复功能训练以及其他针对性护理措施,从而预防吸入性肺炎的发生,效果良好。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入选对象为2008年12月至2009年12月期间住院的脑卒中患者48例,其中男26例,女22例;平均年龄(66±9)岁,脑梗死35例,脑出血13例。平均病程(29±17)d。

1.2 入选标准 符合2005年卫生部疾病控制司、中华医学会神经病学分会制定的《中国脑血管病防治指南》关于脑卒中的诊断标准[1],经CT或MRI确诊;年龄45～80岁;病程≤3月,意识清醒,无失语及认知功能障碍,配合检查及治疗;才藤吞咽分级≤5级[2],咽期吞咽障碍为主;无吸入性肺炎。

1.3 随机分组 采用随机数字法将所有患者随机分为治疗组24例和对照组24例,两组患者性别、年龄、吞咽障碍程度等比较,差异无显著性意义(P>0.05)。

1.4 治疗方法 两组均采取神经内科常规治疗与护理,治疗组同时接受预防吸入性肺炎的下列护理干预措施:

1.4.1 心理护理 运用巧妙的语言积极暗示患者,缓解脑卒中患者的焦虑、抑郁等情绪障碍,增强其进食的安全感。

1.4.2 饮食护理

1.4.2.1 食物的选择 以半流质为主,选择有适当黏性、不易松散、通过咽及食道时容易变形且不易在黏膜上残留的食物,如菜泥、粥、蛋羹等。食物的种类以高蛋白、高维生素、易消化的食物为主。

1.4.2.2 进食环境和状态 尽量使进餐环境整洁,让患者在安静、觉醒的状态下进食,进餐时不与患者谈话,以免分散注意力。吸氧者,喂食前拔除氧管,咳嗽时不喂食、喂水。

1.4.2.3 进食 能坐起者取坐位,颈部微前屈;卧床患者头部应抬高45°,颈部轻度弯曲。进食30～60 min后再恢复平卧位或侧卧位以防止胃内容物返流,减少误吸。

1.4.2.4 进食的口量 偏瘫患者由健侧喂食,进食时先以少量(3～4 ml)试之,以后酌量增加。待患者吞咽完毕,再喂食下一口。

1.4.3 排痰护理 每2～3 h缓慢翻身一次,配合拍背,咳嗽。在患者呼气时进行叩击,使松动的分泌物在呼气气流的冲击下排出,每次呼气时叩击3～5次,持续时间5～15 min。对全身情况比较好的患者在早上起床后或睡眠前采取引流,每次引流10～15 min,1～2次/d。平卧位时头偏向一侧,防止呕吐物、分泌物误吸入气管。床边备吸引器,分泌物多时,随时吸出。

1.4.4 口腔护理 可自己漱口的患者,随时协助其漱口,湿润口腔;不能自理者,定时做特殊口腔护理,每日早晚漱口一次。有鼻饲者需检查胃管是否盘于口腔内,每次进食前后用温开水冲洗鼻饲管。根据口腔pH值和感染情况选择不同的漱口液,如pH值偏低,可用1%～4%NaHCO3溶液,pH值偏高,用2%～3%硼酸溶液;霉菌感染时,用生理盐水或4%NaHCO3溶液;绿脓杆菌感染时,可用0.1%醋酸溶液漱口等,随时保持口腔清洁。

1.4.5 吞咽、摄食功能训练 ①吸吮训练:将患者手指洗净,用1块无菌纱布包裹放入口中,让患者模仿吸吮动作,吸吮其示指,体验吸吮的感觉,5～10 min/次,2次/d;②喉抬高训练:让患者把手指置于训练者的甲状软骨的上缘,在训练者吞咽时,感觉其向上运动。然后让患者照着镜子将自己的手指置于甲状软骨上,模仿动作20次,2次/d;③咽部冷、酸刺激及空口吞咽练习:当患者能产生吞咽动作后,用冰冻的棉棒蘸少许水或食醋,刺激患者的软腭、舌根及咽后壁,然后嘱患者做空口吞咽动作,3次/d;④口腔肌群的运动训练:如伸舌、鼓腮、嗑牙、笑、吹气等动作训练。若患者不能自行伸舌时,护理人员可用无菌纱布包裹舌钳轻轻夹住患者舌头,进行上下左右运动,反复做10次左右。然后把舌放回原处,轻轻托住下颌,让患者闭口,左右咬住牙齿15～20 min/次,2次/d。

1.5 疗效评价

1.5.1 吞咽功能评价 入选时及入选后21 d进行才藤分级提高到7级,进食咽下无困难为痊愈;才藤分级提高3～5级,可进食咽下为显效;才藤分级提高1～2级,勉强进食咽下为有效;才藤分级无变化为无效[3]。

1.5.2 吸入性肺炎的评价[4] 入选后进行既往没有支气管及肺病史;脑卒中后无诱因出现呛咳、气急、发绀,咳嗽、咯痰、发热3 d以上;双肺干、湿音,体温>37℃;外周血白细胞>11×10.9/L、中性粒细胞>0.70,肺CT或胸片提示双肺有片状阴影。

1.6 统计学方法

所有数据用SPSS 12.0统计软件处理,采用χ.2检验分析治疗后2组之间洼田氏饮水试验分级,才藤分级评分反映的吞咽功能变化情况,设显著性水平为P

2 结果

2.1 两组吸入性肺炎的发生率比较,见表1。

表1

两组吸入性肺炎的发生率比较

组别例数吸入性肺炎发生率

治疗组247(29.10)

对照组2413(54.16).*

注:.*与对照组比较,P

2.2

两组吞咽功能评价比较,见表2。

表2

两组吞咽功能评价比较(%)

组别例数吞咽功能评价

痊愈显效有效无效总有效

治疗组2411(45.83)7(29.17)5(20.83)1(4.17)23(95.83)

对照组243(12.50)5(20.83)6(33.33)10(41.67)14(58.33).**

注:.**与对照组比较,P

3 讨论

脑卒中后吞咽障碍的发生率可高达45%,占全部吞咽障碍者的25%[5],单侧皮质脑干束受损者也可出现一过性吞咽困难。对吞咽障碍患者如护理不当可引起吸入性肺炎等并发症,据文献报道,脑卒中吞咽障碍患者吸入性肺炎发生率高达48.60%[6],严重影响患者的身心健康,延缓患者康复进程。

对脑卒中患者吞咽障碍的康复护理,应提倡综合性、全面性。脑卒中吞咽障碍患者往往存在不同程度的偏瘫、失语而生活不能自理。因此,患者往往会产生烦躁、抑郁、悲观、绝望、厌食甚至拒食心理,失去了生存的信心。研究发现,脑卒中后的抑郁发生率为25%~60%,焦虑发生率为18.4%[7],所以,心理护理应贯穿治疗的全过程,护士除了熟练掌握训练技巧外,很有必要调整患者心态,为其营造一个轻松、愉快、整洁的进食环境,还要给予患者更多的耐心与关心、体贴和鼓励,唤起其重新生活的勇气。并做好家属思想工作,取得其积极配合,指导家属参与制订护理干预计划,以减轻患者的思想顾虑,从而可积极配合康复训练。

脑卒中患者因吞咽障碍,易引起口腔内食物残留,有利于各种细菌生长,由于口腔不卫生而滋生的细菌和胃液逆流产生的高酸度误咽物与吸入性肺炎有关[8,9],故应注意口腔清洁。脑卒中患者因咳嗽反射减弱,咳嗽无力,痰不易咳出,易将痰液误吸入气管。进食后抬高头部预防胃液逆流,常规备吸引器,吸出呕吐物及分泌物。同时加强呼吸、咳嗽训练,以提高患者咳嗽能力及增强排除器官异物的各种防御反射,进而减少吸入性肺炎的发生。训练前对吞咽障碍的程度进行评估,针对不同程度的吞咽障碍制订个体化、系统化的训练计划,尽早开展有效的吞咽功能训练,85%以上的患者其吞咽功能可以得到恢复或减轻症状,从而有效预防吸入性肺炎的发生 [10]。对训练无效的患者,保证持续鼻饲治疗并注意预防吸入性肺炎的发生。尽早插胃管鼻饲的同时进行吞咽功能训练,可以及时地预防咽下肌群废用性萎缩,最大限度地促进吞咽功能恢复,有效地预防吸入性肺炎的发生 [11,12]。

本研究结果显示综合性护理干预能有效预防吸入性肺炎的发生,对照组未经积极护理干预处理其吸入性肺炎发生率高达54.18%,而治疗组经积极护理干预后,发生率仅29.10%,两组比较,差异有显著性意义,提示吸入性肺炎确与吞咽障碍有关。经对吞咽障碍患者进行积极护理干预后,治疗组吞咽功能康复有效率较对照组显著提高,表明护理干预能促进吞咽功能的尽早康复,进而减少误吸,有效地预防吸入性肺炎的发生。

脑卒中后吞咽障碍对脑卒中患者带来了极大的危害,不但可以加剧病情的发展,还有可能危及患者的生命。实施综合性护理干预可明显改善脑卒中吞咽障碍患者的吞咽功能,有效减少吸入性肺炎的发生,从而改善患者的营养状况,增强患者的抵抗力,促进患者的早日康复[13,14]。

参 考 文 献

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[5] 李冰洁,张通.脑损伤所致吞咽障碍的评定技术.中国康复理论与实践,2004,10(11):670.

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[7] 张伯全,包锡卿,壬庚鑫,等.脑卒中后焦虑及其心理干预的前瞻性对照研究.中国心理卫生杂志,2001,15(6):415-418.

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[14] Meng NH,Wang TG,Lien IN.Dysphagia in patients with brainstem stroke:incidence and outcome. Am Phys Med Rehabil,2000,79:170-175.