PiLon骨折43例手术疗效分析
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资料与方法
1999～2006年收治PiLon骨折病人42例，男33例，女9例；年龄18～56岁，平均34岁；左侧13例，右侧29例；高处坠落伤11例，交通伤25例，砸伤6例；开放性骨折6例，闭合性骨折36例；根据Ruedi和AIIgower［1］分类方法，Ⅰ型（累及关节面但无移位的壁裂骨折）7例，Ⅱ型（累及关节面并有移位的劈裂骨折）22例，Ⅲ型（累及干骺端及关节面的粉碎骨折）13例，伤后至来诊时间30分钟～5天，有6例在伤后出现张力性水疱。
治疗方法：术前处理。入院后即行跟骨牵引，W=3kg，置于布郎氏架上，内服活血化瘀、消肿止痛之剂三七胶囊以防水疱形成。6例因骨折严重出现张力性水疱，待水疱消退后手术；5例开放骨折行急诊清创内固定；其余均在5～10天肿胀消退后行手术治疗。
手术方法：患者取仰卧位，连续硬膜外麻醉，患肢用肥皂水刷洗三遍，碘伏消毒，铺无菌巾，驱血、上气囊止血带，用粘贴手术巾护皮，有腓骨骨折者采用腓骨后外侧入路，将腓骨解剖复位并以1/3管型钢板内固定，恢复小腿长度，胫骨采用前内侧（胫骨外缘1cm至足舟骨结节处）切口（两切口间距7cm），切开皮肤、皮下组织及筋膜层，将软组织套牵向两侧，在肌肉和骨膜之间钝性剥离，尽量保留骨膜，显露胫骨下端及胫距关节，用弧形窄骨刀在软骨面下5～10mm处截骨，撬拔复位，并临时固定，对遗留三角间隙处取自体髂骨植骨、撑垫，维持关节面平整，最后用三叶或“T”型钢板紧贴胫骨远端内侧壁，用全螺纹的松质骨螺钉固定，切口处置引流条，关闭切口，术后给予常规抗感染、止血、消肿之剂治疗，石膏外固定3～4周，拆除石膏后行踝关节功能锻炼及中药熏洗，3～4个月开始负重行走。
疗效评定标准：根据Mazur等［2］制定的踝关节症状与功能评定系统评分。①优：≥92分，踝关节无肿痛，步态正常，活动自如；②良：87～92分，踝关节轻微肿痛，步态正常，活动度可达正常的3/4；③可：65～86分，活动时疼痛，活动度仅为正常的1/2，步态正常；④差：＜65分，行走或静息痛，活动度仅为正常的1/2，跛行，踝关节肿胀。
结 果
本组42例均随访10～26个月，平均16个月，骨折均愈合良好。按上述标准评定，结果优30例（71%），良9例（21%），优良率达92.8%，可3例，原因是局部挫伤严重、伤口愈合慢及缺乏功能锻炼所致。
讨 论
手术治疗必要性：PiLon骨折约占下肢骨折的1%，占胫骨骨折的7%～10%［3］，此类骨折手术重点在手术时机和内固定物的选择。
手术时机选择：严格掌握PiLon骨折的手术治疗时机是减少术后并发症的关键，多数学者认为，继发损伤或手术创伤的肿胀常使皮肤难以闭合和坏死。伤后8～12小时是骨折端的血肿，12小时以后则为真皮下血肿，影响伤口愈合。
复位植骨及内固定物选择：PiLon骨折为高能量损伤，有80%伴有腓骨骨折及干骺端骨缺损，手术中必须先恢复腓骨长度及下胫腓关节，干骺端骨质缺损处行松质骨填充植骨，以达到关节面的平整修复。治疗重点在于寻求骨折稳定和软组织完整之间的平衡，过分追求解剖学重建，其结果是既不能获得足以截荷的固定，又使原已损伤的组织血液循环遭到进一步破坏。
三叶、“T”型钢板的优点：①根据关节端解剖外形设计，与骨关节有极好的贴附性，安置简单；②钢板较薄可塑性好；③端侧可打入多枚松质骨螺钉，使骨折端加压，固定牢固；④不需跨关节固定，从而减少了关节僵硬、创伤性关节炎等晚期并发症的发生。
参考文献
1 Ruedi TP A11gower M.Fracture of the tibia into the ankle joint.Injury，1:92-99.
2 TP Ruedi，W Murtphy.骨折治疗的AO原则.北京:华夏出版社，2003：540.
3 Teeny SM，Wiss DA.Open reduction and infernal fixation of tibial platform fractures.Clin Orthop，1993，292:108.