早期诊断糖尿病周围神经病变的检查项目介绍

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传统筛查糖尿病周围神经病变（DPN）的方法有温度觉、痛觉、振动觉、触觉、位置觉及各项反射等，但缺乏精密度和准确度，解释性和重复性均很差。目前有多种检查方法在不断改进与发展中，不同方法的敏感性、特异性、客观性等差异较大。

用于DPN筛查的方法

目前，糖尿病神经病变的筛查还主要局限于周围神经病变，临床上常用的方法有如下几种。

1 Semmes-Weinstein单丝检查 可用来评估患者表皮压力觉阈值，筛查糖尿病患者足部保护性感觉是否缺失。有研究显示，10 g单丝预测足部溃疡敏感性为86%～100%，且易操作，易于临床推广，但其低敏感性、高特异性提示可能不适合DPN早期筛查，更适用于晚期评估。

2 128 Hz音叉震动觉检查 应在大拇趾上检查，用128 Hz音叉放在大拇趾远端第一关节突起的上方进行双侧检查，同时必须进行一个试验来证实受检者是否诚实反应确切的感受而非受暗示，即使用未振动的音叉来检验。振动觉将被记录为：感觉音叉振动的时间≥10秒认为感觉减退，受检者未察觉振动的存在认为感觉消失。

3 各项临床评分系统 如MNSI、MDNS、DNE、DNE、DNS、TCSS等多个临床评分系统，具有一定的有效性，但费时，客观性不强。

密歇根神经病变筛选法（MNSI）根据足外观（畸形、皮肤干燥、胼胝、感染、溃疡），踝反射及大拇趾振动觉评分。MNSI＞2分时其敏感度、特异度、阳性预测值和准确度较理想。

神经症状评分（NSS），3～4分为轻度神经病变症状；5～6分为中度神经病变症状；7～9分为重度神经病变症状。

神经缺陷评分（NDS）根据踝反射、大拇趾振动觉、针刺觉及温度觉评分。3～5分为轻度神经病变症状；6～8分为中度神经病变症状；9～10分为重度神经病变症状。

4 DPN筛查流程 由中华医学会糖尿病学分会于2010年提出，目的在于寻找简便、有效、易于广泛推广的筛查DPN的方法，尤其对于医疗设备难以完善的基层医院，应用花费较小的筛查流程能够早期发现DPN，对于防治其进一步发展具有重要意义。

DPN筛查流程的优势在于经济、简便、快捷、准确。我们对816例糖尿病神经病变（DN）患者研究结果显示，DPN筛查流程的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和约登指数分别为89.49%、66.56%、81.99%、78.82%和0.5605，具有良好的灵敏度和约登指数。DPN中各项检查的灵敏度、特异度各不相同，压力觉的灵敏度和特异度分别为19.44%和95.62%；振动觉的灵敏度和特异度分别为77.78%和60.87%；温度觉的灵敏度和特异度分别是35.19%和89.13%；针刺觉的灵敏度和特异度分别是31.48%和84.78%。与神经电生理一致性较好，具有较高的临床应用价值。

5 神经电生理检查 可有多种不同形式的异常，在临床症状出现之前，电生理检查已发现感觉和运动神经传导速度减慢。

神经传导速度检查（NCV）是诊断DPN多种方法中最客观、敏感、可靠的方法，常 作为金标准评价其他方法。

有周围神经病体征者，可出现神经传导速度减慢，动作电位波幅减低和诱发电位潜伏期的延长。对糖尿病患者进行体感诱发电位（SEP）、感觉神经传导速度（SCV）和运动神经传导速度（MCV）合并检测具有很高的临床阳性率，特别是SEP异常率明显高于SCV和MCV异常。糖尿病血糖浓度控制的好坏对SEP等检测结果有明显影响，相反，病程长短与周围神经变性并不成正比关系。

轻度或早期DN患者，波幅较传导速度灵敏度更高；腓肠－桡浅神经波幅比值（SRSR）稳定，可作为DN早期诊断的辅助指标。特别是波幅尚正常时；感觉NCS各参数主要受病程影响；SRAR与神经损害程度相关。

振动感觉阈值检查（VPT）：VPT＞25V认为有DPN。

监测粗纤维：触觉周围检波器；钢铁滚珠轴承，自动化神经传导研究。

细神经纤维监测：应用快速神经监测和神经垫。

神经传导功能检查（NCS）：可评估周围神经传导电信号的能力，如果神经的髓鞘、郎飞结、轴索出现病理改变，NCS就会出现异常，测量结果反映DPN是否存在及其分布和严重性，振幅可减少神经纤维减少的程度。标准方法使变异性减少，增加了可靠性。但它只能反映有髓鞘的大神经纤维的功能状态，对鉴别小神经纤维病变及脱髓鞘的神经纤维病变不敏感，测试时不适感明显。

定量感觉检查（QST）：具有多种感觉测量模式，轻触觉及振动觉可以评估有髓鞘的大神经纤维功能；温度觉可以评估有髓鞘或无髓鞘的小神经纤维功能；痛觉可以评估痛觉过敏和感觉减退。QST比NCS能评估更多神经功能，局限性在于其测试的是末梢神经到脑皮质的整个感觉神经轴的功能，并无定位功能；客观性不如NCS，重复性各地报道不一致。

其他筛查方法还有“Neuropen”，用于检测糖尿病神经病变痛觉与压力觉，敏感性较高（两端分别为87.8%和91.8%）；另一种“Tiptherm”装置，敏感性及特异性均较高。

6 形态学检查方法

组织活检，可判断神经病变是否存在，神经受损性质及其严重性，评价客观，但为有创检查。

神经活检：是侵入性、伤害性检查，易造成感染、疼痛、感觉异常、感觉缺失等不良后果，不能完整反映神经反应环的功能。皮肤活检利用免疫组化方法观察表皮内神经纤维密度（IENF）及平均分支长度（MDL）的改变，用于评估糖尿病神经病变小神经纤维病变。可早于症状出现前检查出异常，在肌力、反射、电生理检查及QST检查正常前发现早期病变。例如，腓肠神经病理活检在糖尿病神经病变早期即有改变。

7 其他检测方法 如应用微电极测量神经内膜的氧张力；应用荧光血管造影和神经外膜血管照相来研究神经微血管系统；利用微光导分光光度计技术测量腓肠神经血流及氧饱和度等评估神经病变。

糖尿病中枢神经病变的检测方法

中枢神经病变由于检测手段的限制，认识较为浅薄。近年来，随着研究的进一步深入，关于中枢神经病变的了解程度更广泛。如通过认知功能障碍相关的海马体积检查及生化物质、神经递质的检测评价糖尿病认知功能障碍、锥体束功能测定等，但仅有少数医院开展。

1 磁共振测定海马体积 海马是边缘系统的重要组成部分，在人类学习、记忆和情感等方面起着重要作用，很多神经精神疾病如颞叶癫痫、精神分裂症、抑郁症、阿尔茨海默病（AD）、缺氧后健忘症等均可导致海马结构的变化。因此，海马的研究已成为当今生命科学和认知神经科学领域研究的热点之一。由于海马体积改变是判断海马正常生理状态 和病理变化的基础，因此，准确测量海马体积对神经科学研究和临床具有重要意义。

2 磁共振波谱分析测定海马生化指标的改变 基于化学位移原理的氢质子磁共振波谱（1H-MRS）技术能够反映出脑内主要代谢物质的水平，对研究人脑的正常生理生化过程以及正常老年脑与老年性脑疾病的鉴别等方面能够提供有价值的信息。1H-MRS是目前无创性研究活体组织器官生物代谢变化并对其一系列特定代谢化合物进行定量分析的方法，因此可以用此技术来检测与海马硬化生化改变密切相关的代谢物质。作为研究脑内化合物成分变化的影像学技术，1H-MRS能够利用原子核磁共振频率的微小差异，无创性地监测体内各种化合物的含量变化，提供相关的代谢信息。对N-乙酰天门冬氨酸（NAA）、肌醇（MI）、肌酸（Cr）、胆碱（Cho）浓度绝对值的测量具有较高的可重复性和稳定性。故可通过化合物浓度的变化来反应AD等神经退行性改变疾病的病理变化。本研究1H-MRS检测部位定为双侧内侧颞叶，检测的代谢物为与2型糖尿病轻度认知功能障碍相关的NAA、MI、Cr、Cho，其中Cr的浓度在各种状态包括病理状态下保持相对稳定。

N-乙酰天门冬氨酸（NAA）仅存在于活的神经元和神经轴突中，Cheng等证实神经元密度和NAA浓度显著线性相关。因此NAA为神经元、神经轴突的标志物，灰质NAA水平的降低可作为判断神经元丢失和活性降低的最佳指标。1H-MRS研究发现轻度认知损伤（MCI）、AD患者中脑内多处存在选择性代谢异常，在有神经元缺失或活性下降的皮质有NAA的降低。

肌醇（MI）只存在于神经胶质细胞中，是神经胶质细胞的标志物。其代谢水平与神经胶质细胞的活动密切相关，而神经胶质细胞功能失调被认为是AD的病因之一。另外，AD患者脑尸解分析显示，MI和脑内神经原纤维缠结具有高度相关性，还有其他有关淀粉样斑块和胶质细胞增生相关的证据在增加。因此，MI可能是和AD发展相关联的病理改变的标志物。多数研究结果显示，MCI和轻度AD患者的双侧内侧颞叶MI/Cr显著高于对照组。

Cho存在于神经元和胶质细胞中，包括游离胆碱、甘油磷酸胆碱及磷酸胆碱。胆碱与细胞膜磷脂的分解和合成有关。Cho可反映细胞膜的稳定性和神经胶质的增生。目前已有的研究结果多样，有研究表明在AD患者中发现有高水平的含胆碱化合物，其与细胞转化和降解相关，但多数研究提出Cho/Cr未有明显变化。

3 糖尿病锥体束功能测定 河南省人民医院利用研制的CCS-1型脑皮层电刺激仪，用该刺激器输出的窄高压方波电脉冲刺激上、下肢皮层运动区及T1、T12、S1棘突的相应皮肤，在大鱼际肌及伸趾短肌记录相应的MEP。它采用了开关电路，能输出波形良好的矩形脉冲，解决了患者刺激痛的问题，并有很高的波形再现性。大脑皮质与脊髓电刺激法的出现使锥体功能的定量和损伤的认定成为可能。研究结果示，2型糖尿病的锥体束损害发生率为70%，糖尿病中枢运动系统并发症并不鲜见。

结 语

总之，各种检查方法都有其局限性，难以在流行病学调查及在普通门诊中广泛应用。而选择合适的量表则可以更安全、快捷、准确地对DPN进行筛查及初步诊断。2005年美国糖尿病协会（ADA）建议糖尿病患者每年至少使用一种筛查方法进行DPN筛查。我们研究结果表明，DPN筛查法及TCSS评分与NCV检查一致性均较好，可用于门诊及住院DPN初步筛查以及流行病学调查。