柏拉图分析法在非计划性拔管管理对策中的作用

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【摘要】目的：探讨柏拉图分析法在气管插管非计划性拔管风险管理中的作用。方法： 2011年10月-2012年10月应用柏拉图分析对UEX相关因素进行调查分析，找出主要因素，结合科室实际情况制定切实可行的改进措施。并进行实施前后效果对比。结果：实施后非计划性拔管的发生情况低于实施前 （P0.05）。结论：采取柏拉图分析方法能针对性地找出存在的不足，减少气管插管患者非计划性拔管的发生率。

【关键词】柏拉图分析法；非计划性拔管；满意度

The Effect of Platon Analysis Method in Unplanned Extubation Management/ HAN Xiao-hong.// Medical Innovation of China，2013，10（20）：141-142

【Abstract】Objective：To investigate effect of the Platon analysis method in tracheal intubation of unplanned extubation risk management.Method：From October 2011 to October 2012，the main factors of UEX were investigated and analyzed by Platon analysis，and the actual formulation of feasible improvement measures were pared before and after the implementation effect.Result：After the implementation of UEX occurred less than before（P0.05）.Conclusion：Platon analysis method can find out the main problems， reduce the incidence of tracheal intubation in patients with UEX.

【Key words】Platon analysis；Unplanned extubation；Satisfaction

First-author’s address： The Second People’s Hospital of Shenzhen City， Shenzhen 518000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.20.069

意大利经济学家柏拉图的研究表明：绝大部分的问题都是由于多因素引起的。柏拉图分析法可有效地表达数据， 突出构成问题的各种主要因素。近年来许多发达国家的服务部门采用柏拉图分析法对服务质量进行评价， 已经取得非常好的进展[1]。通过气管插管建立人工气道行机械通气是抢救严重呼吸衰竭患者的一种积极有效的治疗方法，已广泛应用于临床治疗中。但在行机械通气中，气管插管非计划性拔管（unplanned extubation，UEX）是较常见的严重并发症之一[2]。非计划性拔管（ unplanned extubation ，UEX） 是指插管意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管[3]。UEX发生率是评价ICU 护理质量的重要指标之一，除护理不当外， UEX 的原因是多方面的[4-5]。笔者于2011年10月-2012年10月应用柏拉图分析对ICU 患者气管插管非计划性拔管的风险防范管理，取得良好效果，现汇报如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2011年10月-2012年10月在本院ICU行气管插管218例患者为观察对象，中位年龄52岁；2010年10月-2011年10 月为实施前在本院ICU行气管插管379例患者，中位年龄53岁。实施前后患者在性别、年龄、疾病情况等方面比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1本院UEX主要相关因素分析通过循证，列出UEX的主要相关因素，运用头脑风暴法，科室医护人员对本院UEX相关因素确定，包括（1）患者方面，如意识不清、躁动不安的状态，患者病情、年龄、心理、疼痛应激、沟通障碍沟通不良，配合度差，不适、气道分泌物刺激等。（2）医护方面：护理操作不当，吸痰时、翻身导管过度牵拉；忽略舒适的插管途径；缺乏有效的肢体约束评估意识与方法；缺乏有效的导管固定方法；镇静剂使用不当；护理人员编制不足；巡视不够；未及时评估拔管时机，延迟拔管。（3）导管方面：导管材质、导管的粗细、导管外露的长短及对组织的刺激性等，也影响患者的舒适度和护理人员固定导管的难度，导管固定不当，气囊漏气等。（4）其他方面：床头抬高后利于拔管，护理人力不足等。明确相关项目后。再自行设计调查表，以确定本科室发生UEX相关因素中最重要的因素。调查2次，即整改前1次，整改后1次。

1.2.2绘制柏拉图分析法进行分析柏拉图分析法 列出各相关因素， 将数据按序排列， 出现次数最多的因素居首， 最少的因素居末， 每一个因素在整体中所占的比例以百分比显示， 先整改占比重最大的因素， 改进后对比整改效果。本院UEX发生主要相关因素柏拉图分析（整改前）见表1。

1.2.3整改前“操作方面”、“约束方面”、“导管固定方面”三项占患者不满意的78.8% ，为主要改善因素，制定措施如下。

1.2.3.1操作方面进一步规范吸痰操作，从吸痰管的选择，到吸痰的动作。行口腔护理时双人配合操作，一人固定气管插管导管一人进行口腔护理， 清洗口腔后立即更换固定胶带， 定时检查牙垫放置的位置是否妥当。翻身时要求妥善固定导管， 注意轴线整体翻身，保持头颈部和气管导管活动的一致性。

1.2.3.2有效约束方面制定并执行约束使用指引，评估患者病情，给予适当有效的肢体保护性约束，并注意经常检查肢体的功能位，采用球板约束带和胸部约束带。凡约束的患者均需使用约束观察表。

1.2.3.3运用香港威尔斯医院（PWH）学到的方法，不常规使用牙垫；取消胶布，直接用寸带固定插管；或者用8字手法固定寸带，在患者两边嘴角贴安铺贴保护嘴角皮肤，寸带系好后用贴膜将寸带固定于安铺贴上增加其牢固性。必要时，放入防咬垫或防咬器于患者口中，防止患者把ETT咬破。

1.2.3.4气道管理方面不常规进行气囊放气，每天测量气囊压力，保持在25~30 cm H2O。加强人工气道管理，每名患者设立人工气道观察表，观察是否有气道堵塞的症状，如：气道压力增高、未见胸廓起伏、SpO2，BP，HR等，查找可能的原因：气道内有痰、气管插管扭曲、移位、堵塞、支气管痉挛、人机对抗及时处理。要求每天评估患者拔管的指征，避免拔管延迟。

1.2.3.5遵医嘱及时合理地使用有效的镇静、镇痛、肌松剂等及时评估患者的情况，并每天进行镇静评分，以了解患者镇静状态是否合适。对于疼痛的患者，建立足够的镇痛治疗应当成为ICU治疗的一部分的理念，并进行疼痛评分。