胸腔镜食管切除术治疗食管癌的初体会
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摘要：目的 总结电视胸腔镜下食管切除术治疗食管癌的初步体会，总结临床经验。方法 分析10例胸腔镜下食管切除术治疗食管癌的方法、术中情况、手术并发症及术后近期疗效。结果 手术经过顺利，无中转开胸病例，胸腔镜下操作时间80～120min，平均为100min，平均胸部出血150ml。清扫淋巴结共计106个，淋巴结转移率10.4%。所有病例无肺部并发症，无吻合口瘘，出现1例声音嘶哑，1例胃排空障碍，无病例死亡，均顺利出院。10例患者随访3～16月，未出现反复或转移，饮食、生活自理能力好。结论 胸腔镜下可顺利完成食管癌食管切除及淋巴结清扫术，该术式具有创伤小、术中出血少、术后疼痛轻、恢复快、生活质量提高等优点。但术前应慎重选择病例，把握好手术适应症。
关键词：胸腔镜；食管癌；食管切除术
胸腔镜微创手术在上世纪90年代就已广泛应用于胸外科，胸腔镜食管切除术具有一定的技术难度，起步偏晚，国内自曲家骐等首先报道后〔1〕，陆续在国内较大的医疗中心开展胸腔镜食管切除术。自2011年10月～2012年10月本科行胸腔镜食管切除术治疗食管癌10例，效果较好，取得了初步经验。现报道如下：
1 临床资料与方法
1.1 一般资料 本组12例，男8例，女4例，年龄51～72岁，平均年龄62.7岁。术前均行胃镜活检诊断为食管癌，病变位于上胸段者2例，位于中胸段者9例，位于下胸段者1例。所有患者术前行胸部增强CT，提示食管肿瘤无明显外侵，纵隔内无明显肿大、融合淋巴结，适合行胸腔镜下食管切除并淋巴结清扫。术后病理分期：T1N0M0 1例，T2N0M0 3例，T2N1M0 5例，T2N2M0 1例，T3N1M0 2例；术后病理分型：癌肉瘤1例，腺癌1例，其余均为鳞癌。胸部操作均通过全胸腔镜下进行，腹部操作与颈部吻合同传统三切口食管癌根治切除术，颈部吻合均采用手工吻合法行管状胃与食管吻合。
1.2 手术方法 全部采用杂交手术食管癌切除术，即胸腔镜游离食管，腹部小切口颈部吻合。（1）麻醉：行双腔气管插管全麻。（2）：胸部操作时左侧卧位并稍向前倾，左侧腋下垫高；游离胃及颈部吻合时改为平卧，肩部、腰部垫高。（3）胸部切口位置：右侧腋中线第6或7肋间做长约1.5cm的切口作为镜孔，腋后线第7肋间做长约1.5cm的切口作为主操作孔，肩胛骨线上第7肋间做长约1.0cm的切口作为第一副操作孔，腋前线偏前第4肋间做长约1.5cm的切口作为第二副操作孔2。（4）胸段食管的游离：经第二副操作孔挡开肺暴露后纵隔，探查食管肿瘤如果无明显外侵，可以切除。以食管裂孔为起点，靠近食管床前侧，经奇静脉弓下，绕行至脊柱前方用电钩切开纵隔胸膜，缘奇静脉弓上方、脊柱、锁骨下静脉下方、上腔静脉切开纵隔胸膜，游离奇静脉弓，用直线切割缝合器切断，游离下胸段食管并套鸡肠带悬吊食管，用超声刀从下往上游离胸段食管及病变，同时以主动脉、锁骨下血管、上腔静脉、气管膜部、心包、下肺静脉为解剖标志一并切除周围脂肪组织，清扫周围淋巴结。（5）术中必要时用生物夹行胸导管结扎。（6）作上腹正中切口，长约12cm，超声刀游离胃并用直线切割缝合器将其作成管状，管胃宽度一般在4cm左右，同时清扫胃周围淋巴结，特别要注意清扫贲门旁、胃小弯、胃左动脉旁的淋巴结。（7）作左颈部斜切口或横切口，游离颈段食管，必要时清扫颈部淋巴结，将管胃经食管床拉至颈部作胃与食管的端-侧吻合，吻合方法均采用手工缝合。
2 结果 手术经过顺利，无中转开胸病例。胸腔镜下分离胸段食管耗时80～120min，平均为100min。平均出血150ml。清扫淋巴结共计106个，淋巴结转移率10.4%。所有病例术后无严重肺部并发症，无吻合口瘘及乳糜胸，出现1例声音嘶哑（近3月后自行恢复），1例胃瘫，经禁食、胃肠减压、补液、营养支持、增强胃动力等处理后2周好转，无院内死亡病例。10例患者随访3～16月，未出现复发和转移，饮食、生活自理能力好。
3 讨论
微创化是当今外科发展的方向，以电视胸腔镜手术（VATS）为代表的胸部微创手术是自体外循环技术开展以来胸心外科又一重大技术革新。1992年Cuschier报道了第一例胸腔镜食管癌切除术〔2、3〕，国内自从曲家骐等首先报道后，胸腔镜食管癌切除术陆续在多个医疗中心开展，其可行性已经得到一致认可，在其创伤小、术后疼痛轻、恢复快、肺部并发症减少、对机体免疫力干扰小等方面也达成广泛共识。谢彤等[4]对血红细胞压积、白细胞计数的动态观察表明VATS手术对机体创伤较小，出血较少，恢复较快；Taguchi等[5]研究表明VATS食管癌切除术能更好地保护肺功能及提高患者生活质量，以上均为VATS食管切除术在术后短期内的优越性提供了客观依据。
因电视胸腔镜食管癌切除术尚处于探索发展阶段，在很多方面尚存在争议，有待进一步研究，如胸腔镜下食管肿瘤能否得到根治性切除，区域淋巴结能否得到根治性清扫，患者远期生存率、复发率怎样等。
有关肿瘤能否在胸腔镜下根治性切除的问题，我们认为应做好以下几个方面：1.选择好病例。术前根据胸部CT、超声胃镜，对T分期尽量准确把握，最好不要超过T3；2.切除食管及病变时范围尽量大，最好将食管床内脂肪淋巴结组织一并切除，将心包、下肺静脉、隆突下、气管膜部、主动脉弓及降主动脉、对侧纵隔胸膜完化，同时保证食管切除长度足够长，因为食管壁纵行淋巴管的数量是横行的6倍，切除长度不够，食管断端残留的微转移可能性相对较大，术后吻合口复发机会增加。3.术中应减少食管挤压和翻动造成术中转移，分离食管时遵循一定的顺序，先分离食管前壁或后壁，之后分离对侧，勿反复前后翻动、挤压食管。4.术中避免造成食管癌病变组织破损，防止癌细胞脱落造成转移。
对VATS食管癌手术的淋巴结清扫是众多胸外科医生关注的重点。本组病例中，胸腔镜下清扫的淋巴结数量与本科常规开胸途径清扫的淋巴结数量基本相当，与国内相关文献报道[6、7]的开胸清扫淋巴结数量相近。美国外科医师学会研究小组最新报道[8]在传统经验中淋巴结清扫的数量为13±9个。我们在实践中体会到胸腔镜的放大作用和良好的深部照明能达到常规开胸的视野宽度，只要能熟练、精准操作，加之超声刀的使用，对无明显外侵及严重粘连的淋巴结，腔镜下淋巴结清扫与开胸手术同样安全、有效。目前我们在胸腔镜下对喉返神经链旁的淋巴结清扫仍然较困难，清扫时应避免盲目钳夹、烧灼及过分牵拉，多采用钝性分离，结合超声刀切除的方式，但需注意超声刀热传导效应。清扫隆突下淋巴结时应注意气管膜部的损伤和支气管动脉出血，支气管动脉出血时不应过度盲目电凝止血，以防损伤气管，必要时可压迫止血。
淋巴结清扫的一个主要目的是尽量精确的术后分期，以便于更准确判断预后和指导术后治疗，至于其治疗作用仅限于那些少数淋巴结转移的患者，对于N3的患者，行淋巴结清扫的作用是有限的。目前尚无哪项研究已找到为获得最大术后5年生存率的淋巴结清扫方法，淋巴结清扫数量、淋巴结清扫的解剖范围与远期生存率的关联度尚无统一的结论，有人建议至少清扫12个淋巴结以保证准确分期，为达到最大的5年生存率，对T分期不明者，淋巴结清扫至少30个，T1清扫10个，T2清扫20个，T3清扫30个。我们认为对于淋巴结的清扫需结合肿瘤的具体情况（如肿瘤的浸润深度、长度、位置）、术中发现的淋巴结肿大情况、患者的心肺功能情况、手术并发症、术者的经验及操作水平等综合考虑淋巴结清扫的方法，不能一味为了清扫淋巴结而增加创伤、术中副损伤及术后并发症的几率，这样就违背了微创手术的初衷。
虽然目前电视胸腔镜食管癌切除术后远期生存率、复发率方面的统计缺乏大宗病例的报道，远期效果需进一步观察，但越来越多的术者认为VATS食管癌切除术获得了较好的近期效果，作为一种手术方式是安全、可行的[9]。我们在该手术方式上起步较晚，病例较少，积累的经验和教训不足，以后我们将继续选择病例，把握好手术指征，积累更多病例，完善随访，不断总结经验。
结合现有的经验，对开展VATS食管癌根治术，我们认为应注意一下几点：1.切忌一味为了开展腔镜而作腔镜手术，应严格把握手术指征，对肿瘤明显外侵和纵隔淋巴结肿大融合者应采用传统开胸手术；2.在尽量保证安全的情况下完成腔镜食管癌切除手术，必要时果断中转开胸；3.开展VATS食管切除术需主刀具备丰富开胸食管外科手术经验，同时需具备熟练、精准的胸腔镜操作技术；4.术中助手与主刀的默契配合及麻醉师双腔气管插管技术也很重要。
总之，VATS食管癌切除术作为一种新型的手术方式，实践证明是可行的。但目前手术病例较少，经验有待进一步积累，远期治疗效果有待进一步随访观察。
参考文献：
[1] 曲家骐，侯维平，高 昕，等.电视胸腔镜食管癌切除术8例初步报告[J].中华外科杂志，1996，34（2）：21.
[2] Cuschieri A.Endoscopic subtotal oesophagectomy for cancer using the right thoracoscopic approach.Surg Oncol.1993；2（suppl 1）：3-11.
[3] Cuschieri A，Shimi S，Banting S.Endoscopic oesophagectomy through a right thoracoscopic approach.J R Coll Surg Edinb.1992；37：7-11.
[4] 谢 彤，刘德森，祝家兴，等.电视辅助VATS手术对外周血HCT、WBC的影响[J].中国内镜杂志，2000，6（5）：18-9.
[5] Taguchi S，Osugi H，Higashino M，et parison of threefieldesophagectomy for esophageal cancer incorporating open or thoracoscopic thoracotomy[J]. Surg Endosc，2003，17（9）：1445-50.
[6] 方文涛，陈文虎，陈 勇，等.选择性颈胸腹三野淋巴结清扫治疗胸段食管鳞癌[J].中华胃肠外科杂志，2006，9（5）：388.
[7]安丰山，黄金球，陈少湖，等.217例胸段食管癌淋巴结转移及其对预后影响的分析[J].癌症，2003，22（9）：974.
[8] Veeramachaneni NK，Zoole JB，Decker PA，PutnamJr，Meyers BF.Lymph node analysis in esophageal resection：American College of Surgeons Oncology Group Z0060 trial.Ann Thorac Surg.2008；86：418-421.
[9] OsugiH，TakemuraM，HigashinoM，et al.A comparison of video-assisted thorac-
Oscopic oesophagectomy and radical lymph node dissection for squamous cell cancer of the oesophagus with open operation[J].Br J Surg 2003，90（1）：108-13.