新医改进程中的医药企业:挑战和机遇

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中图分类号：D57 文献标识码：A 文章编号：1006-1533(2008)08-0342-04

1 新医改方案争论要点

1.1 卫生领域是否真的进入了市场化

目前中国医疗卫生领域的问题明显表现为看病难和看病贵，国务院发展研究中心报告的诊断结论：过分注重市场化、商业化导致医疗制度公平性下降和效率低下；处方是建立计划为主，公立主导，政府全包，城乡一体化的医疗卫生体制。

但是来自经济、社会、政治研究领域的许多专家都提出了不同意见，总体看法是看病难、看病贵的问题，不是市场化方向错了，而是政府主导部门缺位，是历史欠账过多导致的结构性失衡，是公共财政对公民特别是弱势群体的保障医疗问题，在体制转轨过程中没有给予制度上的有效设计，是政府将“放权让利”蜕变为一种“弃责争利”模式，以及既得利益阶层作用的结果。正是由于处于尚未完全走向市场体制的中间状态，使既得利益者利用过去体制中的权力在市场中垄断地兑现，而处于这种中间状态下的灰色收入很容易被怪罪为是市场带来的弊端，实际上是更多地把各种权力市场化的结果。因此看病难和看病贵根源在于“没有民营化的商业化” 、“伪市场化”，医疗卫生领域问题出于行政垄断。

卫生领域中政府和市场作用深深缠绕在一起：某些政府部门和人员利用市场作用谋取自身利益，利用手中的权力把市场的失灵和坏处运用到了极致；而市场中唯利是图的机构和人员也有意识地用金钱的力量赎买政府的审批权、监管权为自己谋取更大的利益。因此从本质来说，很难判断是孰对孰错。市场和政府双重扭曲和变本加厉的失灵是问题所在。

1.2 医疗卫生产品是公共产品吗？政府干预的结果是否一定产生福利品

与上述政府干预还是市场作用有关的争论是健康和医疗是福利还是商品。从全球趋势来看，往往不是非此即彼的选择，几乎所有国家都选择了中庸之道，实行政府、社会、市场的混合供给模式，采取政府调控和市场机制相结合的方法，在福利品和商品的两极中各自向中间靠拢，那是因为健康和医疗本身是混合产品。

市场失灵问题的存在，导致政府在健康医疗市场的介入。特别是对公平理念的信奉，导致许多国家的政府全面干预，如英国；有的把健康、医疗去商品化，突出其产品特性，甚至被当作福利产品来提供，如北欧国家和前苏联和东欧等国。但效果又如何呢？如今许多福利国家面临的困境和改革众所周知，说明健康医疗产品完全作为由政府提供的产品或福利品是有问题的，问题在于这个产品本身的混合性，以及政府作为提供组织管理者所固有的弊端。

问题之一在于作为政府项目的医疗保险和福利，花的是别人的钱，而花别人钱往往是不会心疼的。

问题之二是政府干预仍然难逃信息缺失陷阱。信息是健康医疗市场的最大问题，即使政府调控往往也是无能为力。如全民覆盖的医疗制度能彻底解决医疗保险中逆选择问题，但无法解决存在于患者中的道德风险（多看病、多用药）和医疗机构的诱导需求（多服务、多收钱）。即使是公立医疗机构，由于价格、质量等信息问题依然存在，政府部门没法对其实行有效监督和管理，其结果是或者由于费用控制意识薄弱而导致医疗费飞涨，或者是由于控制太严而导致服务提供量少质差。再加上公立医疗机构没有竞争，本质上会漠视对不同病人需求的满足，运行效率低下，而政府监管机构和医院大家姓“公”或者相互之间存在人员、资金等联系，很难行使监督管理的职能。中国的医疗机构走到今天，不是仅仅由于“市场化”或“商品化”，因为任何健康医疗市场都不可能走到完美的市场作用境界，我们的健康和医疗领域离完全“商品化”有很大的距离，因为保险价格和医疗服务价格等都是政府定死的。当然有人认为实际效果是定不死的，灰色市场和灰色收入大有市场，于是提出应该管得更死，进一步控制。这个处方面临的最大困境就是信息，政府部门对此和市场比并无优势。而且中国目前政府部门的管理水平和方法绝不适应进一步计划。

问题之三是医疗公平惠及穷人的制度设计和实施难度很大。在健康医疗领域存在哈特反比保健定律，即人们对卫生保健服务的要求越大（通常是病贫交加的穷人），应对服务的质量就越差，服务也越不发达，这是导致政府为追求医疗平等而进行干预的根源，但是在许多发展中国家情况还是不理想。穷人医疗及其公平性惠及本来应该是政府干预的重点，但由于现实中穷人各方面都处于劣势，在政策制定中很难周全地照顾到他们。

由此可见，健康和医疗既非福利品也非纯粹的商品；既不能完全依赖市场，也不可能由政府全包；政府既不可彻底甩手不管，让看不见的手自行指挥，也没能力大包大揽，通过规划一切来满足所有群体的需求。市场提供好的结果是竞争商品提供,而坏的结果是市场垄断出现;而政府干预结果也并非一定产生福利品,也可能产生垄断产品。因此混合供应的第三条道路已经成为众多国家的选择。对包括中国在内的转型国家政府而言，走中间道路模式时，政府部门监管中面临的主要问题不是对别人强求什么，而是如何去适应别人进行监管，即决不能削足适履，以过去的思路和方法去要求和套用到所存在的机构和新出现的机构，而是应主动适应新变化、新机构和新模式。

2 政府干预中的药品提供和产业发展问题

2.1 政府监管适度问题

从国外的经验看，医药流通体制和医疗卫生服务体制密切相关，当医疗服务内生为整个卫生制度的一部分，作为医疗服务手段之一的药品供给也就理所当然地处于政府严格的监管之下，特别是全民健康保险中具有强烈的费用控制意识，则药品生产和流通必然处于整个系统管理之中，对于医药产业的提法也必然让位于医药产品的概念，使药品更多地处于可控制范围内：从生产到价格、流通，这就必然使得产业发展受到一定阻碍。欧洲国家配合其医疗卫生和保险制度，出于控制费用的要求，对于药品使用控制严格，因此其医药产业发展落后于美国，美国医药产业发展势头比欧盟国家好，但是其代价是导致美国本土药品价格昂贵，成为医疗保险的沉重负担，并不断受到消费者的责难，而且美国是药品营销占药品最终价格比重最高的国家，造成社会浪费。印度的私有化和市场化最突出的成就在于医药行业。医药行业的创新能力使得印度在国际制药领域成绩斐然。

印度的药品有不少通过了美国FDA的认证，拥有自己独立的知识产权，这正是中国制药企业的劣势所在，印度获得的DMF和COS文件的数量也大大超过中国。DMF和COS注册是原料药进入美国和欧洲市场的入门证件，获得DMF和COS文件数量在一定程度上反映了制药产业的国际化程度。美国的DMF文件库已更新到2005年12月，取国内最新的统计（2005年6月），中国获得DMF文件数量为317个，同期印度已达到622个。截至2004年，中国获得COS文件60个，占总数的3．56％，印度获得242个，占总数的14．37％。由于有较高的创新意识和政府的大力支持，印度制药业得以蓬勃发展。中国的制药业几年来利润空间下降非常大，研发费用远远不够，政府这一块也没有给予相应足够的补贴和政策的大力支持，加上监管不力，造成中国的制药企业的境况并不好，不要说在国际上竞争，就算在国内市场这一块也问题多多。

2.2 我国的主要监管政策效果不佳

目前我国政府对药品干预手段中降低药价是主要措施。因为看病贵的表现之一是药价贵，直观的原因体现在药品收入占医院收入一半，而根源在于药品加价政策拉动的药品消费，医疗保险对医院支付方式无法制约医生和病人过度消费药品；在于医生和消费者相互作用导致长期以来形成的就医习惯有关（没有配药，等于没有看病）；往前追踪，又和药品生产地区割据、各地把医药作为支柱产业和创利大户而竞相扶植（主要通过本地医院优先销售本地药品）有关。而议论纷纷的药品流通环节的混乱根源在于生产和最终消费单位（医院）相互作用推动药价拉高。

政府干预的另一个方法是实行药品集中招标采购制度，而这是政府采取市场躯壳的行政干预方法的典型方法，因为药品市场绝对不是竞争性市场，而是受到严格控制、有许多垄断主体的领域，药品招标采购引入的是另一个政府利益主体部门，没有增加任何市场竞争的成分，还是围绕行政有关和医院寻租的竞争。药品集中招标采购制度的弊端根源在于这一制度基本维持原来利益格局，舍本求末，政府试图通过行政干预手段，模仿市场机制的方法，进一步挤压已经形成竞争格局的生产、流通领域的利润空间（生产企业、批发和零售企业）来降低药品价格，而不愿触及维持高额利润的医疗机构的利益。医院补偿不到位和医疗机构垄断依旧导致继续寻租:医生仍然不受限制选择高回扣药品,维持个人、科室、医院的整体利益。

解决医药流通体制的治标方法是药品招标采购，中间的方法是实行医药分家，而治本的方法却是要彻底解决医院补偿机制，为了解除药品加价作用的恶果，需要利用多种途径实行对医院补偿，其中最有效的是继续发挥和完善社会医疗保险机构对医院的制约，其次是引入社会资本，丰富对医院的补偿资金来源，再者是根据医院的功能定位适当提高一些公益性为主的医院财政补偿水平和比例。

2.3 药企基本处境判断

中国的大部分药企原来策略是穷于对外部政策和环境变化被动应付，原因在于：1)医疗卫生领域大方向不明确,政策动荡变化大,规则不确定,企业难以预测和决策,只能短期规划,见机行事。2)缺乏从企业自身经验发展中探寻出路规律来求得发展，因为企业形成了自己的惯性和惰性，缺乏发展动力和机制。3)无行业领头者来统一据理力争，根源还是底气不足。

3 新医改思路对医药行业的挑战和机遇

党的十七大报告中明确提出完善国民健康政策，鼓励社会参与，具体提出一个目标：2020年建立覆盖全体居民的基本医疗卫生服务制度;四大原则即公共卫生、医疗保障、医院管理,基本医疗服务;改革方向即医疗管理、运营、投资、监管体系、科技人才和信息等方面，扩大覆盖面和建立四个保障体系(公共卫生、医疗服务、医疗保险和药品保障)。医药分开,管办分开,政事分开,营利性与非营利性分开。卫生部提出基本卫生保健概念，其中涵盖国家基本药物目录。

3.1 基本卫生保健和国家基本药物目录

基本卫生保健从资金有效性看包括公共卫生服务（至少包括预防和传染病控制），而在基本医疗服务中具体有三大块：1）在人群中较普遍发生的疾病的基本医疗服务；2）在整个治疗过程会产生重大费用的疾病的基本医疗服务；3）受惠于穷人的项目，类似于医疗救助。因此基本卫生保健包含重大疾病治疗项目，对应我国情况，就是涵盖了各种主要以住院大病保险为主的基本社会医疗保险制度。

但是哪些重大疾病属于基本卫生保健则有两个主要的判断标准：1）社会群体性判断――此疾病在人群中的发生概率如何，从而造成的社会疾病总负担如何，如果是相对高概率的、总负担重的，则可以考虑进基本卫生保健，但是当类似疾病太多，而总医疗费用有限时，就要采用优先项目选择方法在其中进行挑选；2）个体性判断――该疾病对个人是不是致命的？是不是造成重大经济负担、影响基本生活的？如果是，也可以考虑作为基本卫生保健，但具体也要采用优先配置的原则和方法。

根据优先项目配置实践经验丰富的国家的经验，在有争议项目的选择过程中都确立了基本的价值判断原则。其中形成不同团体和群众广泛参与是很重要的，如美国俄勒岗州在组织了47场社区会议后形成13条、3大类的价值观：

第一，对社会的价值：包括预防、大部分人受惠、对社会影响、生活质量、个人责任、成本效果、社区同情、精神健康和化学品依赖。

第二，引起服务需求风险的个人的价值：预防、生活质量、功能能力、寿命、精神健康和化学品依赖、公平、治疗效果、个人选择、社区同情；

第三，基本医疗服务的要素：预防、大部分人受惠、生活质量、对社会影响。

即使使用医疗技术来评估项目，也涉及价值判断，而在不同的国家有较大差异。

卫生部根据WHO原则标准规范,以技术标准为准确定的目录,需要财政单独投入的,针对低收入人群和基层卫生组织(社区医院和乡镇卫生院),定位于基本免费的/品种有限的药品(西药300种,中药200种)。

3.2 卫生公益性片面理解的可能结果

在新一轮医保改革中突出民众的保障面和强调卫生公益性，特别是卫生服务和公立医院公益性，可能的结果其一是卫生更趋强，管制范围更广，更有权势挤压其它部门；其二，卫生技术官员，继续居领导地位，医学技术主导思路依旧，其它居从属地位――医疗费会继续上升，继续挤药品价格；其三，庞大而垄断、强势的大型公立医院（年收入几亿甚至十几亿元）继续占据主导地位，并有形成集团之势；其四，非公有制医院无法成长，药企无法改变目前被动局面，不断地被医院牵着鼻子走。

卫生系统强调市场的缺陷的同时，把公益性、公共性等同于政府干预和直接的微观控制，掌控更多商品的定价、采购和流通（除了药品，还有器械和耗材），以及医保资金管理，真能掌控局面，控制消费价格，对药企是个解脱(不成为降价的唯一渠道)； 若无法控制，仍会继续控制药品价格和用量等，控制总消费 ，这对药企发展不利。

3.3 医保扩容中药企所占份额不确定

从上海来看，34家三级医院总收入从2002年87亿元增加到2005年144亿元,其中药品收入从36亿元增加到58亿元,比例从保持在42%左右下降到33%左右(在下降),其中实际分利对药企不乐观。从目前上海医保资金分布看，40%用在三级医院，35%在二级医院，23%在一级医院,2%在其他医院。三级医院的医保病人份额逐年减少，而非医保病人份额逐年增加，门急诊病人比例从2003年53.6 %下降到2005年47.5%。从三级医院分类看，13家专科医院的情况尤其严重，非医保病人费用已经占到57.8%，其中门诊和住院的非医保病人费用比例都超过了60%；这两年扩大医保覆盖面,医保资金总额在增加,估计有340亿元,另外还有越来越多的非医保开支。

2007年9月底,全国城保参保人数1.9亿,当时估计年底到2亿人;居保1 814万人,基金17 .5亿元;新农合7.26亿人,基金353.26亿元;医疗救助投入71.2亿元;农民工医保2 900万人。医保总收入1 466亿元,总支出1 076亿元.

医保的盘子在扩大,但是药企从中分到多少?医保外的盘子也在扩大,上海药企又获得了多少？在全国医保扩容和药企兼并的大趋势下，上海药企进行重组联合的可能性和前景如何?动力和障碍何在？又如何谋划突破？这是摆在所有药企面前的一个严峻的挑战。

3.4 支持中医药、生物制药业，支持基层社区卫生和农村市场开拓给药企带来的机遇

中医药发展中，中成药发展空间和机遇，对西药替代和市场前景，传统化学药厂转型和介入是否有优势和可能？中药基本药物遴选无法参照西药的标准和办法。

对低端普药是个机遇，但是也需要得到卫生部门认可。市场的容量很可能大多被医院吸纳消化，留下空间有限。

对卫生部门国家基本药物目录技术性工作已经做好,关键是实际操作原则和方法。原来基础上的区域和地方保持平衡还是“平等”选定?谁制定规则和方法?大家认可度如何?谁监督和不断改进?对药企的成本和收益如何?

财政部社会保障司副司长余功斌谈到:以往医药市场全年的销售额不过5 000亿元左右，其中药品制剂销售额只占40%的份额，其余的则为原料药、出口等所占份额。此次是政策性的市场扩容，而且人群基数大,未来数百亿元的市场扩容可以用“井喷”两字来形容。药企如何获得市场?业内看法:那些产品以基础用药为主、拥有知名品牌、价格相对便宜、市场份额大的上市公司，如华北制药、白云山、双鹤、山东新华、哈药集团、石药集团等将最先获益。而与此同时，拥有网络优势和快速配送能力的医药商业公司也将分享“蛋糕”。对于获利企业要求其具备:品牌知名度，也包括产品价格，还包括企业在低端市场的推广能力。进入新农合目录要求:克服诸如农村地域广阔，消费分散，配送成本高、难度大，产品的毛利又相对较低等困难。

4 医药企业的应对策略

作为企业，需强调卫生公益性的边界，强调市场机制作用，主动建立维持兼顾各方利益的（行业内部，地区内外和相关部门）有效秩序。

医药企业可以联合的对象包括医保部门和协会；消费者、病人/消费者协会；流通领域、器械、耗材行业；可拓展的同盟包括外企，区政府及一、二级医院，发改委和市政府；可以争取的同盟包括医生群体.

(收稿日期：2008-06-23)