传染性单核细胞增多症12例误诊分析

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摘 要 目的：分析传染性单核细胞增多症（IM）误诊原因。方法：回顾分析2005～2010年误诊的IM患者12例的临床资料。结果：本组误诊的IM患者12例，男5例，女7例。临床表现均有发热、淋巴结肿大及扁桃体Ⅱ°以上肿大，83.3%有咽痛，58.3%有皮疹，50%有肝和（或）脾肿大，33.3%有胸闷、心悸，16.7%有关节疼痛，16.7%有眼睑水肿。实验室检查12例患者淋巴细胞比例均增高，异型淋巴细胞均≥10%，白细胞计数升高83.3%，肝功能均不同程度异常，心肌酶谱异常41.7%，血嗜异性凝集试验58.3%阳性，EB病毒IgM抗体75%阳性。结论：IM多为散发病例，涉及多系统，临床表现复杂多变，早期表现不典型，易误诊。

关键词 传染性单核细胞增多症 临床表现 误诊

传染性单核细胞增多症（IM）是由EB病毒所引起的淋巴细胞增生性急性传染病。临床表现呈多样性，病情轻重不一，不典型病例多，极易造成误诊、漏诊。为了加深对其认识，2005～2010年误诊的IM患者12例，分析如下。

资料与方法

2005～2010年误诊的IM患者12例，男5例，女7例。年龄17个月～21岁，其中≤5岁3例，6～12岁4例，13～18岁2例，≥18岁4例。既往无肝炎病、结核病、血液病等病史，无酗酒、服用损肝药物及输血史。

诊断标准：所有病例均按以下诊断标准执行：①临床表现发热、咽峡炎、浅表淋巴结肿大，合并咽痛、皮疹、肝脾肿大及肝功能异常；②外周血淋巴细胞比例增高，异型淋巴细胞≥10%；③血嗜异凝集试验阳性；④EB病毒IgM抗体阳性。符合前2项，同时具备后2项中任何1项即可明确诊断［1］。

临床表现：12例IM均有发热，体温37.8～40.2℃，热型不定，多为中高度热，热程4～17天；淋巴结肿大12例（100%），多为颈部淋巴结肿大；扁桃体Ⅱ°以上肿大12例（100%）；咽痛10例（83.3%）；皮疹7例（58.3%），皮疹多为一过性及多形性；肝、脾肿大6例（50%），其中肝肿大4例，脾肿大5例；胸闷、心悸4例（33.3%）；关节疼痛2例（16.7%），眼睑水肿2例（16.7%）。

就诊情况：12例患者都因怀疑其他传染病来就诊。其中误诊急性肝炎4例，猩红热4例，风疹1例，3例待诊。

实验室检查：①血常规：白细胞计数≥10×109 /L 10例（83.3%），2例正常。分类淋巴细胞比例均增高，异型淋巴细胞≥10%。血小板计数＜100×109 /L 3例（25%）。②生化指标：丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高12例（100%），其中≥2×ULN 8例，最高达816U/L；天门冬氨酸氨基转移酶（AST）升高12例（100%），其中≥2×ULN 7例；（GGT）升高7例（58.3%）；血清总胆红素（TBil）升高2例（16.7%）。心肌酶谱异常5例（41.7%），以肌酸激酶升高为主。③特异性检查：血嗜异性凝集试验阳性7例（58.3%），EBV-IgM抗体阳性9例（75%）。CMV、柯萨奇病毒、人免疫缺陷病毒抗体均阴性。④特殊检查：12例胸片检查肺纹理增多4例（33.3%）。心电图为心动过速2例（16.7%），ST-T段改变1例（8.3%）。

结 果

本组12例患者按诊断标准明确诊断后，均给予抗病毒及对症治疗。抗病毒用药为阿昔洛韦、更昔洛韦及中成药等。肝功能异常者应用甘草酸制剂、谷胱甘肽等药物护肝治疗。合并细菌感染者联用抗菌素治疗。有2例患者因高热不退加用糖皮质激素。12例患者全部治愈，无死亡病例。

讨 论

EBV属疱疹病毒科，与全球约1%肿瘤发病有关［2］。在人体内，EBV主要感染B淋巴细胞，此外还可感染上皮细胞、T淋巴细胞、自然杀伤（NK）细胞、平滑肌细胞及单核细胞等。IM主要发生于儿童及青少年，90%成人在儿童期曾有无症状感染。儿童发病多为隐性或轻微感染，15岁以上感染者常呈典型发病。

IM患者的临床症状仍以不规则高热、淋巴结肿大，伴耳后、颌下、腋下及腹股沟淋巴结肿大，咽峡炎或化脓性扁桃体炎，一过性多形性皮疹，肝、脾肿大等。实验室检查大多有白细胞异常，淋巴细胞比例升高，异型淋巴细胞增高。肝功能普遍异常。

IM多为散发病例，临床表现复杂，呈多系统表现，症状缺乏特异性，早期表现不典型，加之本病相对少见，极易与临床上一些疾病相混淆而误诊。本组12例误诊病例，由于症状多样化，认识的局限性，造成了以发热、咽痛、皮疹、白细胞升高为主要症状者误诊为猩红热4例；因肝、脾肿大，肝功能异常者误诊为急性肝炎4例；因发热、皮疹、淋巴结肿大者误诊为风疹1例。分析误诊原因提示：①IM早期缺乏特异性表现，症状多样化，临床特征与某些感染病性疾病相似，临床医生对本病的认识不足，诊断时偏重专科症状体征，对全身系统疾病缺乏诊疗经验。从本组误诊病例中看到，临床上如遇到长期发热伴咽峡炎、皮疹、淋巴结肿大、肝功能损害、外周血淋巴细胞升高为主的病例时应警惕IM的可能。②外周血异型淋巴细胞是早期诊断IM的主要指标之一［3］。近年来广泛应用的自动多参数分析仪对异型淋巴细胞往往不能准确识别，对可疑病例有必要用手工推片仔细观察细胞形态。异型淋巴细胞一般在病后3天出现，第1周逐渐升高，可达>10%。故诊断IM必须反复多次检查外周血异型淋巴细胞，不能单靠1次＜10%而否定IM的诊断。但值得注意的是，异型淋巴细胞在其他病毒感染，如CMV感染、幼儿急疹等也可升高，无特异性，需结合临床及其他检查综合分析。只要仔细观察病情，对现有的临床资料综合分析，开拓诊断思路，临床上多能作出正确诊断。

参考文献

1 秦刚,陈明泉,施光峰,等.成人传染性单核细胞增多症21例［J］.中华传染病杂志,2006,24（3）:192.

2 Delecluse HJ,Feederle R,O’Sullivan B,et al.Epstein Barrvirus-associated tumours:an update for the attention of the working pathologist［J］.J Clin Pathol,2007,60（12）:1358.

3 杨绍基,任红,等.传染病学［M］.北京:人民卫生出版社,2008:105.