腹腔镜下子宫次全切除术369回顾性分析

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【中图分类号】R731【文献标识码】A【文章编号】1005-2720（2012）07-0034-02

【摘要】目的：腹腔镜下子宫次全切除术的临床应用价值。方法：对腹腔镜下子宫次全切除术369例回顾性分析。结果：本术式受到较好的治疗效果。从手术时间、出血量、排气时间等各项指标观察。LSH（腹腔镜下子宫次全切除术）是理想的术式。结论：具有开腹子宫切除的效果，又具有微创的特点，应在临床广泛推广使用，但旋切宫颈峡部时千万不要切成锥形，且切面距套扎线要在2厘米左右，否则造成术中，术后大出血。

【关键词】腹腔镜下子宫次全切除术；分析

妇科腹腔镜手术，可以替代开腹治疗盆腔炎性包块、卵巢囊肿、异位妊娠、子宫肌瘤、内膜异位症等各种妇科疾病，具有创伤小、术后恢复快等优点，被越来越多的医生所关注，我院自2002年9月开始进行腹腔镜手术的临床研究，至今行腹腔镜手术1610例，其中宫外孕行胚胎取出或输卵管切除术共501例，占31.12%。卵巢瘤剥除术或附件切除术共642例，占39.88%。子宫腺肌病 子宫肌瘤行子宫次全切除术369例，占22.92%。腹腔镜辅助下子宫全切98例，占6.09%。本文对腹腔镜下子宫次全切除术369例进行回顾性分析，报告如下：

1 资料与方法

1.1一般资料：自2002年9月至2011年9月共行腹腔镜下子宫次全切除术369例，占22.92% ，平均年龄（42.48±2.62）岁，其中子宫肌瘤181例，腺肌病128例，子宫异常出血（单纯性增生，腺囊型增生过长）60例，以上病例均宫颈光滑，无肥大，TCT正常，排除宫颈恶性病变及宫颈上皮内瘤样病变，且患者无生育要求，子宫体最大 者为孕12周。

1.2方法：用日本欧林巴斯妇科腹腔镜手术设备，采用全麻，取膀胱截石位，消毒铺巾，留置导尿，经阴道于宫腔置入校正棒即放置举宫器，臀部抬高20-30 °，在脐孔上缘穿刺，腹腔内灌CO2，压力设置为15mmHG，气腹形成后于脐孔插入10mm腹腔镜，在下腹部两侧分别置入5mm Trocor，置入手术器械，开始手术，用超声刀或单极电凝切除子宫圆韧带，输卵管间质部及卵巢固有韧带，切除附件者需切断骨盆漏斗韧带。剪开膀胱反折腹膜，分离膀胱与宫颈并下推膀胱，处理宫旁疏松结缔组织，向骶韧带方向打阔韧带后叶腹膜，充分暴露两侧子宫血管，1号微乔可吸收线套圈分2次套孔子宫峡部及子宫动脉上行支，用国产子宫旋切器切除宫体，各断端再次电凝止血，冲洗腹腔，关闭气腹，取出器械，常规缝合腹壁切口，术毕。

2结果

2.1手术时间60-190min，在手术初始手术时间较长，随着术者操作熟练，手术时间可以明显缩短。

2.2术中出血量。计算方法：将负压吸引瓶内的液体总量减去冲洗液的总量，出血量在50-2500ml之间，小于100ml者为97例。一例1200毫升，一例2600毫升。

2.3手术恢复情况

2.3.1术后3天体温在37-38.6℃，

2.3.2术后排气时间23-47H，24H内排气者为28例

2.3.3术后住院天数3-4.5天（3.5±0.6）天，4天出院为176例。

2.3.4术后并发症及处理：369例腹腔镜下子宫次全切除病例中，有2例发生左下腹穿刺口疝，术后第1日开始出现轻度腹胀，拒按压，经胃肠减压及灌肠3日不见好转，经腹部X光拍片提示不全梗阻，腹部彩超检查提示切口内有肠管嵌入，在腰麻下行原切口探查，见部分小肠嵌入腹壁内约3CM×2CM×2CM，行肠管钝性分离，见血管走行正常，有蠕动，颜色正常，还纳于腹腔，切口按层次缝合，痊愈出院；非损伤性并发症共14例，皮下气肿共9例，其中2例为广泛性皮下气肿，7例为下腹部局限性气肿，均因子宫切除术中，需要分次切割子宫及缝合技术，穿刺套管需要反复出入腹壁多次，加之手术时间相对较长，腹腔内的压力大于腹壁压力，而使CO2自腹壁切口内进入，表现为皮下捻发音，皮下气肿不需特殊处理，术中CO2分压高或术后氧分压低者，通过过度换气及术后吸氧即可纠正，7例皮下气肿均在术后24-48H内自行消失，4例为皮下出血瘀斑，表现为术后1-3天内逐渐出现迟发性皮下出血瘀斑，部位远离穿刺口，穿刺口无出血，渗血，严重者下腹部及两侧大可见大面积瘀斑，轻者无需处理，重者先给予局部冷敷，对症用药后行微波治疗，另一例因术中出血较多，反复冲洗而出现外阴水肿，经硫酸镁及酒精外敷后水肿消退。另外两例为宫颈残端套扎线滑脱，是由于宫颈峡部组织切除较多，切面距套扎线小于1厘米，且宫颈管组织切除的较多，即切成锥形了，造成宫颈组织回缩，线结脱落，其中一例术中发现，及时重新套扎宫颈组织，并将两侧子宫动静脉分别缝扎，再结节缝扎宫颈组织4针，此并发症幸好术中发现，显些造成纠纷，但术中出血1200毫升，给患者带来不必要的伤害。另外一例原因同上，但术中未发现，术后2小时发现患者表情淡漠，面色苍白，四肢厥冷，血压进行性下降至80/50mmHG，脉搏增快至110次/分，查体见腹部膨隆，下腹压痛反跳痛，移动浊音阳性，超声提示腹腔内有出血，血色素进行性下降至8G/L，行后穹隆穿刺抽出暗红色稀薄血夜，决定再次进手术室，行腹腔镜探查，术中见套扎线已脱落，清理腹腔内血夜后行双侧子宫动静脉缝扎及宫颈组织缝扎，术中失血2600毫升。此两例并发症是我们妇科医生的经验教训，希望广大的同仁们引以为戒。

3讨论

腥腔镜手术是借助于摄像系统，光源及器械进行操作的手术方用效果，这一技术在世界各地广泛兴起，腹腔镜在处理子宫内腹异位症、宫外孕、卵巢囊肿等妇科良性病变中逐渐成为首选术式。1989年Reich[1]首次报告了腹腔镜子宫切除术病例，目前该术式已成为子宫切除术的一种新的手术模式。[1]

关于手术操作技巧，腹腔镜下子宫切除术的宫旁组织及附件的 处理方法包括单极 、双极 、超声刀等，我们认为掌握手术操作技巧，选择30W功率，可快速切割有细小血管的组织，对含大血管的组织或各种手术创面出血，则用双极电凝处理，止血效果肯定，且无间接电灼伤，操作时掌握多次 短时，可避免周围组织的辐射损伤，在处理血管时，应与输尿管保持一定的距离，电凝部位焦痂脱落可能引起局部渗血应予以预防，超声刀切割作用快，对组织热损伤小，术中烟雾和焦痂少，术后粘连少，伤口愈合快，无电能手术操作的意外，是一种安全性最高的先进手术器械[2]。

子宫切除术的应用价值，由于腹腔镜技术和设备的不断发展和改进，腹腔镜手术可以取代绝大部分经典的开腹手术，而且是一种理想的术式之一，此术式可保持阴道韧带的完整性，使盆底支持结构不改变，减少避免因子宫全切而发生阴道残端脱垂的危险[3]。此术式具有创伤小，出血少，恢复快，术后不影响性生活等优点。

腹腔镜下子宫次全切除术广泛应用于临床，在子宫肿瘤，腺肌病治疗中即将取代传统的开腹手术，在达到开腹手术效果的基础上，又保存了患者的生活质量，让患者充分享受到微创技术带来的优越性，减少因开腹手术造成的痛苦，具有广阔的前景。但千万注意：术中旋切宫颈峡部时，不要切成锥形，且切面距套扎线要在2厘米左右，否则会给患者带来不必要的伤害[4]。参考文献

[1]Reich，DeCaprio，McGlynn，F，etal.Laparoscopic Hysterectomy.Gyne col surg，1989，5：213-216

[2]李光仪，尹方，郑丽丽，等.腹腔镜下鞘膜下子宫切除术321例分析.美国中华医药杂志，2000，5（6）：43

[3]姚书忠.腹腔镜子宫切除术.实用妇产科杂志，2002，18（2）：72

[4]郎景和，冷金花.妇科腹腔镜的现状与展望.实用妇产科杂志，2002，18（2）：67

作者单位：124000辽宁省盘锦妇外医院