酷似急性心肌梗死的暴发性心肌炎临床分析

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［摘要］ 目的 分析酷似急性心肌梗死(AMI)的暴发性心肌炎(FM)的临床特点。方法 对8例心电图出现典型AMI样改变的FM患者，从病史特点、临床表现、辅助检查等方面进行分析。结果 8例患者既往均无冠心病、糖尿病等病史。6例在发病前有上呼吸道感染症状，5例心电图的前壁及下壁导联上同时有ST段抬高或异常Q波，8例患者心肌损伤标志物均明显升高。3例心脏超声检查示心脏结构无明显异常，但收缩功能减退；5例左心室腔明显扩大，心脏收缩功能明显减退。8例均未见心脏节段障碍。2例行急诊冠脉造影术，结果均未发现冠状动脉有明显狭窄。6例应用了主动脉内气囊反搏术。抢救成功7例，死亡1例。结论 酷似AMI的FM发病急骤，病情凶险，分析其临床特点对于及早确诊、积极治疗和改善患者的预后具有重要意义。

［关键词］ 暴发性心肌炎；急性心肌梗死；心电描记术

［中图分类号］ R542.21［文献标识码］ A［文章编号］ 1671-7562(2008)04-0252-03

Clinical analysis of acute myocardial infarction-like fulminant myocarditis

CHEN Long，ZHANG Xiao-li，TANG Cheng-chun，FENG Yi，MA Gen-shan

(Department of Cardiology,Zhangda Hospital，Southeast University，Nanjing 210009,China)

Abstract: Objective To analyze the clinical manifestations of acute myocardial infarction(AMI)-like fulminant myocarditis(FM). MethodsThe analysis of characteristics of history, clinical course, and findings of laboratory test and myocardial imaging in eight patients with FM was performed whose findings in electrocardiogram(ECG)were compatible with that of AMI. Results Of all 8 patients, 5 were male, 3 were female. Mean age was 35.5years. All 8 patients had no history of coronary heart disease or diabetes mellitus. Six patients had flu-like symptoms before the onset of FM. Pump failure was seen in all patients 24 hours after admission. The ECG abnormalities were seen in both anterior precordial leads and inferior leads in 5 patients. Singnificant increase in cardiac biomarkers was found in all patients(creatine kinase: 720～7 775 U•L-1; creatine kinase′s isoform: 50～340 U•L-1; Troponin I: 6.0～100 ng•ml-1). Systolic dysfunction was found in all patients(5 patients with left ventricular dilatation)；no regional motion abormality in echocardiography was found in all patients. Emergency agiogramphy was performed in 2 patients and no obvious coronary artery stenosis was observed, intra-aotic balloon counterpulsation is applied in 6 patients, and 7 patients survived. Conclusions Acute myocardial infarction-like fulminant myocarditis is a kind of fatal disease. The analysis of clinical manifestations played an important role in the diagnosis，treatment and prognosis of FM.

Key words: fulminant myocarditis；acute myocardial infarction；electrocardiography

(Modern Medical Journal,36:252-254)

近年来，病毒性心肌炎的发病率明显升高，少数病例起病急骤，发展迅速，病情凶险，短时间内可出现严重血流动力学紊乱，甚至导致患者猝死，在临床上称为暴发性心肌炎(FM)。部分FM在心肌酶学和心电图等方面与急性心肌梗死(AMI)非常相似［1］，但两者治疗方法截然不同。AMI的治疗关键是尽快使闭塞的冠状动脉再通，使缺血心肌获得再灌注，而FM需要包括积极的支持治疗在内的综合治疗。因此，充分了解FM的临床特点，早期明确诊断，对改善患者预后有重要的临床意义。

1 对象和方法

1.1 研究对象

我院2004年8月至2007年7月收治酷似AMI的FM患者8例，男5例，女3例，年龄23～53岁，平均35.5岁。所有患者既往均无冠心病、糖尿病病史。6例在发病前有发热、咳嗽等上呼吸道感染症状，主要症状为胸痛者2例，胸闷伴呼吸困难者4例，恶心呕吐者1例，晕厥者1例。所有病例均在入院24 h内(2例在入院时)出现面色苍白、出冷汗、低血压、心源性休克、急性左心衰、肺水肿等泵衰竭表现。入院对象均符合1999年制定的急性心肌炎诊断标准［2］。

1.2 方法

对所有患者进行18导联心电图、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白Ⅰ、胸片、心脏超声、免疫学、血液生化等检查，2例患者因考虑AMI行急诊冠脉造影术，诊断明确后均给予积极的治疗。

2 结果

2.1 辅助检查

2.1.1 体表心电图特征 所有患者均呈现出AMI样变化，1例在反映前壁的导联上(Vl～V6)出现ST段抬高和异常Q波，2例在反映下壁的导联上(Ⅱ、Ⅲ、aVF)出现ST段抬高及异常Q波，5例在前壁及下壁导联上同时有ST段抬高或异常Q波。7例有窦性心动过速，5例发生短阵室速，1例有Ⅲ度房室传导阻滞，2例发生多源性房速、房颤伴心室率过速。

2.1.2 心肌损伤标志物检查 所有患者的心肌损伤标志物均显著升高。肌酸磷酸激酶在720～7 775 U•L-1，肌酸磷酸激酶同工酶(MB)在50～340 U•L-1，肌钙蛋白Ⅰ在6.0～100 ng•ml-1(本仪器测定最高值为100 ng•ml-1)。

2.1.3 心脏超声检查 所有患者均进行了心脏超声检查，心脏结构无明显异常，但收缩功能减退(EF

2.1.4 胸片 所有患者胸片均提示双肺纹理增多、模糊，有片絮状影，两肺门阴影增大、模糊，考虑肺水肿。5例心影明显增大。

2.1.5 冠状动脉造影术和自身免疫性疾病检查 2例患者行急诊冠脉造影术，结果均未发现冠状动脉有明显狭窄。所有患者均予自身免疫性疾病(风湿性关节炎、红斑狼疮)相关检查，结果均为阴性。

2.2 治疗及转归

所有患者全部严格卧床休息并行心电血压监护，对于出现心功能不全、室速、严重房室传导阻滞者均积极予以对症治疗，包括利尿、强心、补充电解质，血管活性药物和抗心律失常药物的应用等。4例应用了呼吸机有创辅助通气，1例予临时起搏器置入，6例应用了主动脉内球囊反搏(IABP)。7例抢救成功，1例因泵衰竭死亡。

3 讨论

病毒性心肌炎主要是由嗜心性病毒感染后引起的心肌非特异性间质性炎症损害，多见于秋冬季节，其发病机制主要包括病毒直接侵犯心肌和产生免疫反应等［3］。其中，暴发性心肌炎病情变化较快，在短期内可出现心源性休克、肺水肿等泵衰竭表现以及各种类型的心律失常；但暴发性心肌炎一旦能平稳度过急性期，其预后可能比一般急性心肌炎好［4］。FM和AMI的治疗原则和方法截然不同，因此，及早对FM作出诊断非常重要，否则可能造成严重后果。临床上，FM心电图表现为类心肌梗死样心电图的情况并不少见，其发生机制与心肌炎症诱发心肌损伤电流有关；同时多数FM症状与AMI相似，且伴有心肌损伤标志物的改变，故鉴别较难。虽然心内膜下心肌活检对于FM的诊断价值较高［5］，但因创伤较大、敏感性低(受活检部位的限制)而目前尚未能在临床上得到广泛应用，故分析FM的临床特点，根据临床特点及时作出正确诊断对于临床工作有重要意义。根据我们的临床实践，虽然FM与AMI在多方面有相似之处，但FM多有以下临床特点：(1)FM患者一般较年轻，多无冠心病的危险因素，如高血压、高血脂、糖尿病、吸烟等。(2)多数FM患者近期有明确的、持续时间不等的上呼吸道感染症状。(3)FM患者窦性心动过速更为明显，且不能用发热等因素来解释。(4)FM患者的心电图均呈现较典型的AMI的演变过程，但是大多数患者都同时累及前壁和下壁导联，无单支血管闭塞引起心肌梗死的定位趋向。(5)在心肌酶谱和损伤标志物方面，多数FM患者升高更为明显，可能是因为无病变的冠状动脉阻塞，使得坏死心肌细胞释放的心肌酶更容易入血。(6)FM患者心超检查多表现为整体水平的功能障碍(类似于扩张型心肌病样表现)，这与表现为节段障碍的AMI明显不同，也可作为两者间的鉴别点。(7)FM患者冠状动脉造影结果正常。

此外，暴发性心肌炎患者最初临床表现常不典型，易被其他症状掩盖而易导致漏诊或误诊。本组中有1例患者以恶心、呕吐为首发症状，在急诊给予止吐、制酸等对症治疗后稍好转，后出现胸闷不适，再查心电图以及心肌损伤标志物等后才获诊断。因此，在门急诊遇有上呼吸道感染病史、以消化系统为首发症状的患者，应常规进行心电图等检查，对于此类患者的早期诊断是非常重要的。

同时，在暴发性心肌炎的治疗中，加强支持治疗，积极维持患者的血流动力学稳定，对于改善患者预后也是非常重要的［4］。IABP作为治疗低心排综合征的有效手段，是首选的心脏机械辅助方法之一，在心脏手术的围手术期以及冠心病、AMI等病例中得到广泛应用。本次研究结果表明，在6例植入IABP的患者中，仅1例因心源性休克、肺水肿在入院12 h内死亡，其余5例均取得较好效果。用IABP治疗5～7 d，在静脉泵入多巴胺、多巴酚丁胺的用量降至5 μg•kg-1•min-1以下后，均可顺利撤机。暴发性心肌炎患者初期对血管活性药物和正性肌力药物敏感性差，如经积极药物治疗后血流动力学仍不稳定的患者，应及早予以IABP支持，这对于有效改善患者预后有非常重要的意义。

［参考文献］

［1］Sarda L, Colin P, Boccara F, et al. Myocarditis in patients with clinical presentation of myocardial infarction and normal coronary angiograms ［J］. J Am Coll Cardiol, 2001, 37(3):786-792.

［2］中华心血管病杂志编辑委员会心肌炎心肌病对策专题组.关于成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准和采纳世界卫生组织及国际心脏病学会联合会工作组关于心肌病定义和分类的意见［J］.中华心血管病杂志，1999，27(6)：405-407.

［3］Liu P P, Mason J W. Advances in the understanding of myocarditis［J］. Circulation, 2001, 104(9):1076-1082.

［4］McCarthy R E 3rd, Boehmer J P, Hruban R H, et al. Long-term outcome of fulminant myocarditis as compared with acute(nonfulminant)myocarditis ［J］. N Engl J Med, 2000, 342(10):690-695.

［5］Cooper L T, Baughman K L,Feldman A M, et al. The role of endomyocardial biopsy in the management of cardiovascular disease: a scientific statement from the American Heart Association, the American College of Cardiology, and the European Society of Cardiology ［J］. Circulation, 2007, 116(19): 2216-2233.

［收稿日期］2008-02-26