合理应用药物,标本兼治类风湿关节炎
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类风湿关节炎（RA）软骨或骨质破坏可在发病的3个月内就出现。国际公认的治疗窗口期（即治疗的最佳时间）是起病3个月内。大量临床案例证实，多数RA患者的大部分关节侵蚀发生在发病1～2年内。此时，如不立即进行恰当的治疗，会导致关节畸形、功能受损，加大疾病治疗的难度，降低患者的生活质量。因此，应教育患者一旦出现症状，要尽早诊治。目前，治疗RA的药物分为几大类。一是控制症状的药物，又称为治标的药物，主要包括消炎止痛的非甾体类抗炎药（NSAIDs）；另一类是作用慢，但能缓解病情的药，即改善病情抗风湿药（DMARDs），俗称“治本”药。
NSAIDs：能缓解症状，不能阻止疾病进展
NSAIDs是RA治疗中的常用药物。此类药物主要通过抑制炎性介质的释放和由此引起的炎性反应过程而发挥作用，只能缓解症状，并不能阻止RA病情的进展，因此，NSAIDs治标不治本。
治疗RA常用的NSAIDs如下：①布洛芬：有较强的解热镇痛和抗炎作用，胃肠道不良反应小，治疗剂量为1.2～2.4g/日，分次服用。②双氯芬酸：其解热镇痛和抗炎作用较强，口服剂量为75～100mg/日，分次服用。③美洛昔康：该药是一种与炎痛喜康类似的烯醇氨基甲酰，胃肠道不良反应较少，治疗剂量为7.5～22.5 mg/日。④萘丁美酮：是一种长效抗风湿药物，具有COX-2倾向性抑制的作用，胃肠道不良反应轻，治疗剂量为1000mg/日。⑤塞来昔布：胃肠道反应较轻，治疗剂量为200-400mg/日。⑥依托考昔：胃肠道反应较轻，治疗剂量为30-120mg/日。⑦洛索洛芬：该药起效快，有镇痛、抗炎及解热作用，以镇痛作用较强。治疗剂量为180mg/日，分3次口服。
专家提示
RA患者NSAIDs使用中的注意事项
根据现有的循证医学证据和专家共识，NSAIDs使用应注意以下几点：①注重NSAIDs的种类、剂量和剂型的个体化。②尽可能用最低的有效剂量、短疗程。③一般先选用一种NSAIDs，应用数日至1周无明显疗效时应加到足量，如果依然无效则换用另一种制剂，尽量避免同时服用≥2种的NSAIDs。④对有消化性溃疡病史者，宜选用选择性COX-2抑制剂或其他NSAIDs+质子泵抑制剂。⑤老年人可选用半衰期短或较小剂量的NSAIDs。⑥心血管高危人群应谨慎选用NSAIDs，如需使用，建议选用对乙酰氨基酚或萘普生。⑦肾功能不全者应慎用NSAIDs。⑧注意血常规和肝肾功能的定期监测。
DMARDs：改善病情，减少致残，一经确诊即需服用
RA的规范化治疗就是早期应用DMARDs，尽管非甾体抗炎药和糖皮质激素可减轻症状，但滑膜炎症和关节破坏仍可发生和进展，因此及早积极合理应用DMARDs是减少致残的关键。首推甲氨蝶呤，也可选用来氟米特、柳氮磺吡啶和羟氯喹等。并可视病情选用≥2种DMARDs联合治疗。一般对病情呈进展性或预后不良或重症或难治性患者采用机制不同的DMARDs联合治疗。联合用药时，可适当减少其中每种药物的剂量，以减少不良反应。
甲氨蝶呤是联合治疗方案的核心，目前常用的联合方案有：①甲氨蝶呤+柳氮磺吡啶。②甲氨蝶呤+羟氯喹（或氯喹）。③甲氨蝶呤+来氟米特。④甲氨蝶呤+金诺芬。⑤甲氨蝶呤+柳氮磺吡啶+羟氯喹。⑥柳氮磺吡啶+羟氯喹。⑦甲氨蝶呤+雷公藤。
治疗RA的常用的DMARDs，见表1。
专家提示
避免对甲氨蝶呤的认知误区
尽管甲氨喋呤是目前全球公认的治疗RA最有效的药物，早在1988被美国FDA批准用于治疗活动性RA。但在我国，其说明书上仍写着“抗肿瘤药物”，使患者甚至是非专科医生产生疑问和顾虑。其实，甲氨喋呤是一种经典的免疫抑制剂，在RA治疗中起着抑制免疫和抗炎两方面的作用。其在RA中的应用与肿瘤治疗相同，用量较小。
糖皮质激素：必要时，恰到好处地应用
提起激素，“双刃剑”似乎成为说明其性质的最佳代名词。目前，激素的不合理使用还相当普遍，并由此带来了极大的危害。因此，患者对激素比较抗拒，甚至认为“使用后会上瘾”，此时医生应正确引导，而前提是临床医生应把握好激素的应用时机和方法。正如有学者形容——用得恰到好处，激素是“天使”；而滥用，就成了助纣为虐的“恶魔”。
应用原则激素的应用有2个重要的原则：一个是必须在使用DMARDs（例如甲氨喋呤1的基础上加用激素；另一个是要“小剂量、短疗程”，以泼尼松为例，每日剂量≤2片，疗程控制在3～6个月内，当然要视病情严重程度而定。
应用时机需要说明的是，激素不作为治疗RA的首选治疗药。但是，在下列3种情况下可以选用激素：①RA有关节外表现：如血管炎、巩膜炎、多发性单神经炎和间质性肺炎等。②过渡治疗：在重症RA患者中，可用小量激素缓解病情。③局部应用，如关节腔内注射可有效缓解关节的炎症。
应用方法有专家对使用激素提出如下建议：①开始剂量
对于关节症状较重、受累关节少的患者，也可作激素关节腔注射，但1年内同一个关节不宜>3次。过多的关节腔穿刺除易并发感染外，还可发生类同醇晶体性关节炎。