急性胆源性胰腺炎的外科治疗体会
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[摘要] 目的：探讨急性胆源性胰腺炎（acute gallstone pancretitis，AGP）的治疗。方法：回顾性分析了2001年1月～2007年1月我院收治的52例急性胆源性胰腺炎的资料并进行分析处理。结果：轻型胆源性胰腺炎死亡率与手术时机无关，重型胆源性胰腺炎并发症的发生率及死亡率与手术时机有关。结论：轻型胆源性胰腺炎早期应以非手术治疗为宜，重型胆源性胰腺炎应采用延期与手术相结合的处理原则。
[中图分类号]R657.51 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）02（c）-161-02
急性胆源性胰腺炎是指胆道结石、寄生虫等嵌顿于胆管与胰管的开口处,又有胆汁逆流引起的胰腺急性炎症[1]。大部分是胆道结石移位使胆总管壶腹部痉挛或梗阻，胆汁进入胰管激活胰酶引起的，是临床上常见的急腹症之一，起病急骤，病情变化快，如不及时处理，易使胰腺坏死而演变成重症急性胰腺炎，病死率很高。
急性胰腺炎的发病原因有急性胆道感染，60%是由于结石堵塞，30%为高脂肪饮食、酒精中毒、外伤等，致使扩约肌痉挛收缩，而引起胰腺之微循环阻力增加，血供减少[2]。绝大部分重症急性胰腺炎可非手术治愈。目前较多学者仍主张对胆源性重症胰腺炎早期手术治疗[3]。我院自2001年1月～2007年1月共收治急性胆源性胰腺炎52例，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
本组病例均符合中华医学会外科学会胰腺外科学组1997年制定的急性胰腺炎的诊断标准[4]。急性胆源性胰腺炎52例，水肿型44例，坏死型8例；男24例，女28例，年龄26～72岁，平均年龄48岁。合并胆囊结石38例（74.5%），为胆囊多发细小结石，伴有胆总管轻度扩张或疑有胆总管下端小结石梗阻26例（51%）。胆道感染4例，发生黄疸8例。首次发病40例，第二次发病13例。
1.2诊断
病初有胆石症发作症状，如上腹痛，随后出现上腹剑突下和左上腹痛，血尿淀粉酶明显升高。白细胞总数超过16×109/L，坏死型胰腺炎除上述外还有腹膜炎体征，血钙低于1.87 mmol/L，B超或CT检查可发现肿大的胆囊和胰腺及扩张的胆道或BalthazarCT分级系统在Ⅱ级或Ⅱ级以上，APACHE评分8分或8分以上，腹腔穿刺抽得血性液，或剖腹手术证实。
1.3治疗方法
水肿型44例，早期手术（48 h内）10例，限期手术（住院期间）4例，择期手术（3周～3个月）30例。坏死型胰腺炎，早期手术3例，非手术治疗后择期手术5例。手术为胆囊切除、胆总管探查，取石钳或胆道镜取石；并且采取彻底清除坏死组织，用刮匙、刀柄或手指等法挖除坏死病灶，以及胰周多管引流。手术时机的选择确实很重要，我们对于胆源性胰腺炎的病人，首先禁食，胃肠减压，营养支持，补充微量元素，纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡，早期应用广谱高效足量抗生素，生长抑素善宁、施他宁，乌司他丁等。然后根据病人的具体病情及随时发生的病情变化作出合理抉择。立即手术：即淀粉酶升高期间进行，一般在发病后3 d内。延期手术:指在淀粉酶恢复正常后手术，大致在发病1周后，住院期间手术，此时对病人较为稳妥。择期手术：即在症状、体征完全消失后，病人完全康复后进行。因此，笔者认为胆源性胰腺炎立即手术指征如下:①在非手术治疗过程中病情有恶化倾向的；②临床出现腹膜炎体征的；③黄疸持续加深的；④临床出现早期休克征象的；⑤疑有胆囊坏疽或重症胆管炎的。
2结果
44例水肿型胆源性胰腺炎，术前均有不同程度的血尿淀粉酶升高，术后1～5 d血淀粉酶恢复正常，腹部症状及体征消失，拔除胆囊管引流管，无胆漏发生。早期、限期、择期手术均治愈，无死亡。8例坏死型胰腺炎，早期手术3例，死亡1例，择期手术5例，死亡1例，治愈4例。
3讨论
胆源性胰腺炎往往是局部因素导致胰胆管梗阻使胰酶活化引起胰腺炎。这种梗阻很多是急性的，结石常常是细小结石，当胰胆管梗阻后，内压增高可能将结石推出壶腹部，从而解除梗阻，使胰腺炎症得到缓解。而水肿型胆源性胰腺炎早期手术选择是根据患者全身情况而定的，早期去除结石诱因能防止胰腺进行性坏死而提高生存率。而坏死型胰腺炎在过去只要诊断，就早期手术治疗。经过大量实践发现，手术并不能阻断急性坏死性胰腺炎的发展亦不能降低病死率。本组早期手术3例，死亡1例。坏死型由于胰腺炎病变严重，可并发各种致命的并发症，所以在治疗上，要分清胆胰两种病哪个为主，要两者兼顾。以胰腺炎为主者在重症监护下非手术综合治疗，同时，如出现胰腺坏死感染，应行手术治疗。在胆道疾病的处理上由于引起胆管梗阻的结石，可能不是长期的，并且随着有效抗生素、生长抑制素的使用，大部分病人在2～3 d内症状、体征有望明显减轻，逐渐好转。此类病人在病情稳定后，应继续进行胆道疾病的检查，如明确存在的胆囊或胆管结石，应在3周～3个月内择期手术，解除诱因。而胆道疾病经解痉抗感染治疗后无效，并且出现梗阻性化脓性胆管炎、胆囊坏疽、穿孔可能者，则宜早期手术治疗。本组水肿型44例中，34例经非手术治疗后症状特征得到改善，经CT、B超复查，确定有胆结石，胆总管下端结石嵌顿，若早期手术，因胆道、胰腺炎症未完全消退，会给胆道手术增加困难，或增加并发症的发生，但若延期过长则有可能胰腺炎再次发作，故于3周～3个月内行择期手术。3例在非手术治疗期间症状特征缓解后，几度复发，在病情相对稳定后做了限期手术。坏死型8例，经非手术治疗病情控制5例，1例死于多器官功能衰竭；4例加强抗感染、抑酶及营养支持控制胆道感染，减少胆道疾病再行手术，从而降低病死率。早期手术3例，死亡1例。
胆源性胰腺炎是常见的胰腺炎之一，其治疗一直处于争议之中，其焦点是手术时机的问题。对于重症GP，有些学者主张早期手术，认为解除胆总管、Vater壶腹部嵌顿结石能防止进行性胰腺炎坏死，有利于提高生存率。大部分学者认为重症胰腺炎患者早期手术有害，应等待急性发作消退后再手术。其理由是，由于绝大多数嵌顿的细小结石最终将自然排出，不会影响病程结果；AGP的严重性是由发作时组织破坏程度所决定的，并不是因为早期手术改善病情。部分学者认为延期手术避免了全身炎症反应综合征，减轻了手术侵袭，有利于判断胰腺及胰周坏死组织出现的分界。因此，对轻型GP，主张急性发作缓解后手术治疗；对重型胰腺炎，应非手术治疗与个体化相结合的处理原则。开始应积极非手术治疗，包括抑制胰酶的合成，应用抗生素预防或治疗已发生的胆道感染，待全身情况好转后择期手术治疗。如果对非手术治疗的病例应动态观察病情变化，包括体征及CT情况，但具有如下情况的重型GP，主张中转手术治疗：腹部绞痛，经解痉治疗无效，影像学检查示胆道嵌顿并扩张；血尿淀粉酶持续升高；腹腔间隔室综合征(ACS)，治疗中出现坏死感染者[5]。目前实验研究表明：胆胰管内压力的增加和胆汁及胰液与肠道分离，一方面可使胆汁直接损害胰管系统，加速GP的发展，另一方面，可通过脑肠肽类激素的变化加重GP，使胰酶合成，分泌障碍和损害胰腺微循环[6，7]，需手术减压。
综上所述，轻型胆源性胰腺炎早期应以非手术治疗为宜，重型胆源性胰腺炎应采用非手术治疗与个体化相结合的处理原则。对于胆源性胰腺炎的治疗只有术前准备充分，手术指征适宜，时机选择及方法恰当，注重并发症的防治，做好围手术期处理，才能提高治疗效果，减少死亡率，达到理想的目的。
[参考文献]
[1]卢跃峰.急性胆源性胰腺炎手术治疗时机的探讨[J].中国医药导报，2007，4（5）：51-52.
[2]臧国辉.30例重症胆源性胰腺炎延期手术探讨[J].腹部外科，2001，14（6）：354-355.
[3]佘枭.胆源性重症胰腺炎手术时间的选择[J].中国实用外科杂志，2000，20（6）：353-355.
[4]中华医学会外科学会胰腺外科学组.急性胰腺炎的临床诊断及分级标准[J].中华外科杂志，1997，35（12）：773-775.
[5]罗衡桂，丁应问，王云，等.重症急性胰腺炎的治疗[J].中国现代医学杂志，2002，12（14）:59-60.
[6]Plusczy KT，Bauer M，Harbauer G，et parative effects of secretin（SEC）and cholecystokinoetaptide（cck-8）on pancreatic micrireulation[J].Dig Dissci，1995，40:1199-1201.
[7]Merriam LT，Wiecockson D，Samuel I，et a1.Ligationinduced acute pan-creatitis increase pancreatic and circulating trysinogen activation pep-tides[J].J Sury Rese，1996，60:417-421.
(收稿日期：2007-12-14)