剖宫产致腹壁子宫瘘手术治愈1例

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剖宫产致腹壁子宫瘘并严重感染很少见，处理也很棘手。我院收治1例，经手术治愈，现报道如下。

病例介绍：患者，35岁，主诉剖宫产术后2个月，腹部伤口流脓1个月，于2004年10月3日入院。2个月前，因第三胎足月，骨盆狭窄，前次剖宫产史，而第三次行剖宫产术。腹壁及子宫切口均取原切口（子宫原切口为下段横切口），手术过程因前次手术盆腔脏器有粘连故不顺利。术后体温曾2次升高达38 ℃以上，经抗炎、激素治疗体温恢复正常，伤口Ⅰ期愈合，于术后8天出院。出院后第五天，再次发热，体温达40 ℃，术后20天，伤口化脓裂开流出较多脓液，伤口深达8 cm，筋膜裂口4 cm×2 cm大小，多次换药反复清出较多坏死组织及肠线头。查体：子宫如孕2个月大小，与腹壁关系密切，不活动，轻压痛。诊断为腹壁子宫瘘，用双氧水冲洗伤口，大量抗生素控制感染。

经过近40天的换药，伤口仍不愈合，瘘口不缩小，决定行腹壁子宫瘘清创缝合术。取感染伤口右旁切口，纵行切开腹壁各层至腹腔长约8 cm，探及子宫如2个月妊娠大小，前壁近下段处与腹壁牢固粘连，腹壁子宫瘘直达宫腔。切断子宫与腹壁间粘连，游离子宫后切除子宫破口周围坏死组织，拆除肠线（见子宫切口缝合过紧过密），碘酒、酒精消毒宫腔，甲硝唑葡萄糖液冲洗宫腔，以2号肠线、单次连续缝合子宫全肌层。然后，再清创腹壁感染切口，首先剪除瘘口周围坏死组织，暴露新创面。于腹壁内侧面进针，以7号丝线，间断、褥式缝合清创后伤口周围腹膜（不穿透腹直肌前鞘），自新切开口处，在腹腔内面打结。封闭感染伤口与腹腔隔绝，而感染伤口处不见缝线。甲硝唑葡萄糖液自新切口冲洗腹腔，同时放置潘氏引流管，常规关闭腹腔。感染伤口不缝合以生理盐水棉球清洁后敷油纱条。最后，分别包扎新、老腹壁切口。新切口于术后7天拆线Ⅰ期缝合。感染伤口每2~3天换药1次（敷生肌散），新生肉芽新鲜、很快填平伤口，术后患者无高热，一般情况好，于术后18天伤口愈合出院。

讨论：3次剖宫产术，均取同一切口，由于疤痕组织愈合力差，对缝线吸收不好，易造成伤口粘连感染，另外子宫切口缝合过紧过密，局部血循环障碍形成瘘口。切口与宫腔、阴道相通造成严重感染。幸因子宫腹壁瘘口周围组织粘连牢固，炎灶局限，引流通畅，炎症未波及腹膜及腹腔，而免于致命性感染。为减少剖宫产术后并发症，除严格掌握手术指征外，应提高手术技巧，缝合适度，密度适宜。对于再次剖宫产术采用子宫原切口时，缝合子宫应剪除疤痕组织，可避免愈合不良。

对于采用在感染伤口旁重新切口进腹腔，剪开腹壁与子宫间粘连，游离子宫后，再分别清创缝合。这种方法笔者未见有过报道，但认为，这种方法比从感染伤口处切开粘连安全，从新切口探查清楚，可避免损伤粘连的肠管，同时也便于缝合感染伤口周围腹膜时，在腹腔内侧面打结。体会，对于伤口久不愈合瘘口较大者，炎症控制局限后可施行。

收稿日期：2007-02-07