世界卫生组织与20国抗菌药基本药物目录比较分析
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摘 要 目的：着重20国基本药物目录中抗菌药比较，以全面理解我国基本药物的重要价值和用药水准。方法：检索WHO官方网站、各国卫生部和药物监管部门官方网站，收集各国的基本药物目录。通过自制数据表格，比较20国经济水平、健康投入和产出情况以及目录的时效性，着重比较抗菌药品种的种类、数量和具体药物。结果：人均GDP、人均卫生费用和卫生费用占GDP比例均以澳大利亚最高（46 710 I$，4 242 I$，11.0%）。而阿富汗、巴基斯坦和印度尼西亚分别位列最低，人均GDP为330 I$，人均卫生费用63 I$和卫生费用占GDP的2.4%。WHO目录含抗菌药29个，中国含21个，20国的中位数为29个。目录中含最少抗菌药的国家是马来西亚（11个），最多的是叙利亚，涵盖最多的是青霉素类品种（14个）、头孢菌素类品种（第一代至四代头孢菌素）、大环内酯类品种（7个）和氨基糖苷类品种（6个）。结论：由于各国经济、细菌耐药情况和医疗卫生服务水平不同，各国收录的抗菌药品种数量差异较大，但具体品种差异较小。我们可借鉴澳大利亚、印度、加纳等国的经验，优化基本药物的遴选机制和标准治疗指南，使国家基本药物目录更趋完善。
关键词 基本药物 基本药物目录 抗菌药
中图分类号：R951；R197 文献标识码：C 文章编号：1006-1533(2012)03-0012-06
A comparative study on antibacterial agents in national list of essential medicines from WHO and other twenty countries
XU Yin1，ZHANG Yong-xin2
（1. Shanghai Public Health Clinical Center affiliated to Fudan University，Shanghai，201508；
2. Huashan Hospital affiliated to Fudan University，Shanghai，200040）
ABSTARCT Objective: To provide suggestion on the selection of essential medicines for policy-makers through the review of the National List of Essential Medicine （NLEM） from WHO and other twenty countries. Methods: The published NLEMs were selected by searching the official websites of WHO and the health authorities，like the departments of health and pharmaceutical administrations. Economy of twenty countries，input-output analysis on health，the time of NLEM published，antibacterial category，and number of antibacterials were compared. Results: Australia topped the list of real GDP per capita，per capita expenditure on health，and expenditure on health as percentage of GDP while Afghanistan，Pakistan and Indonesia were separately at the bottom of the list. The number of antibacterials in the WHO EML and the NLEM of China is 29 and 21， respectively. The number of antibacterials is the most in the NLEM of Syria and the least in the NLEM of Malaysia. The NLEM of Syria owned the most number in penicillins，cephalosporins，cephamycins and other β-lactams，aminoglycosides and macrolides. Conclusions: The difference was great in the numbers of antibacterials among NLEMs and was small in the antibacterial assortment. To develop a better NLEM，we can learn from the experience of other countries，like Australia，India and Ghanahow to select essential medicines and make guidelines for standard treatment.
KEY WORDS essential medicines；national list；antibacterial agents
1975年，世界卫生大会提出“基本药物”概念，基本药物是那些满足人群卫生保健优先需要的药品。对药物的选择考虑到了患病率、安全性、药效以及相对成本效益。1977年，WHO制定了第一个基本药物目录（以下简称“目录”），涵盖208种基本药物，用于治疗当时全球范围内的疾病。迄今为止，WHO的目录已更新至第17版，包括350种药物，用于治疗各种重点疾患，例如疟疾、AIDS/HIV、结核病、生殖健康等，并越来越多地用于癌症和糖尿病等慢性病的治疗。目前，全球共有156个国家制定了本国的目录[1]。
2004年WHO以伤残调整寿命年（DALYs）[2]统计疾病负担，排名前20位的疾病中，7种疾病需要抗感染药物，抗感染药物占WHO目录的27.3%，可见抗感染药物的重要性。本文试图通过系统分析20个国家目录，比较其时效性、健康投入与产出，重点比较抗菌药的分类、品种、数量、具体药物等方面的异同，以全面理解我国抗菌药基本药物的重要价值和用药水准，为我国抗菌药基本药物目录的完善提供参考依据。
1 资料方法
1.1 资料来源
WHO官方网站的《世界卫生组织基本药物标准清单第17 版（2011年3月）》简称WHO目录[3]，我国卫生部公布的《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》（2009版）简称我国目录[4]。本文借助WHO官方网站，获得叙利亚阿拉伯、马来西亚、马尔代夫、泰国、斐济、亚美尼亚、印度尼西亚、埃及、伊拉克、斯里兰卡、印度、苏丹、加纳、巴基斯坦、肯尼亚、尼泊尔和阿富汗共17个国家的目录[5～21]，同时运用Google搜索引擎检索，检索了澳大利亚[22]和菲律宾[23]卫生部和药品管理相关部门，检索词为：national drug formulary，national medicine formulary，schedule of pharmaceutical benefits，PBS。
1.2 数据整理分析
本次采用自制数据提取表，在Excel表格中录入数据，描述性比较各国目录的时效性、健康投入与产出、抗菌药的分类、品种、数量等方面的异同。对各国目录的品种不做评价。
2 结果
2.1 各国经济水平和健康投入与产出
本文涉及的20个国家，覆盖了近35亿的人口，其中包括人口达10多亿的大国中国和印度，也有不足100万的小国马尔代夫和斐济。根据基本药物的概念，本次研究特意增加了经济收入中低和低水平国家的比例，考量这些国家的目录涵盖内容。根据世界银行[24]对各国经济收入的排名，本次研究涉及的20国中，包含1个高收入国家，3个低收入国家，4个中高收入国家和12个中低收入国家，其中人均GDP、人均卫生费用、卫生费用占GDP比例最高的皆为澳大利亚（46 710 I$，4 242 I$，11.0%）。人均GDP最低的是阿富汗（330 I$），中位数4 728.5 I$；人均卫生费用最低是巴基斯坦（63 I$），中位数404.5 I$；卫生费用占GDP比例最低的是印度尼西亚（2.4%），中位数5.1%。中国的人均GDP、人均卫生费用和卫生费用占GDP的比例分别为4 260 I$、309 I$和4.6%(表1)。
2.2 各国抗菌药分类比较
通过对20国目录中抗菌药的分类汇总和比较可知（表2），目录包含抗菌药最多的国家是叙利亚（60种以上），最少的是马来西亚（12种），中位数29种，我国目录中有21种。笔者将抗菌药分成以下几类：青霉素类、头孢菌素（头孢）类、碳青霉烯类、氨基糖苷类、大环内酯类及其衍生物、磺胺类及甲氧苄啶、喹诺酮类、硝基呋喃类、多肽类、咪唑类衍生物、四环素类、林可霉素类、氯霉素、其他类，共14类，以方便统计并分析数据。
2.2.1 青霉素类
参照《合理应用抗菌药物手册》[25]将青霉素类分成青霉素和青霉素V、耐酶青霉素、氨基青霉素、广谱青霉素和作用于革兰阴性菌的青霉素5个亚类。青霉素类抗菌药最多的国家是叙利亚（14种），最少的是印度（5种），中位数8种，WHO目录有8种，我国目录有6种。其中所有的国家目录中都包含至少2个及以上的青霉素和青霉素V亚类中的品种。斐济、马尔代夫和印度尼西亚的目录中没有氨基青霉素，埃及目录中只有1个氨基青霉素品种，剩余国家目录中至少包含3个及以上品种。此外，除了亚美尼亚和阿富汗目录没有收录耐酶青霉素外，其他国家的目录中均包括1～2个品种。
2.2.2 头孢菌素类
20国目录中，含头孢菌素最多的是叙利亚，目录中包含了第一代至四代头孢菌素，此外，还有头霉素类中的头孢西丁和头孢替坦。最少的是马来西亚，目录中没有头孢菌素类药物。除马来西亚外，加纳、肯尼亚、尼泊尔、印度、巴基斯坦、亚美尼亚、伊拉克、埃及和印度尼西亚不包含第二代头孢菌素。第一代头孢菌素出现较多的品种是头孢唑啉和头孢氨苄，二代头孢菌素中只出现头孢呋辛（含头孢呋辛钠和头孢呋辛酯）和头孢克洛。WHO目录中头孢菌素类品种数为6种，我国为4种。
2.2.3 氨基糖苷类和大环内酯类及其衍生物
氨基糖苷类品种，除了叙利亚目录有6个、泰国和阿富汗目录有4个之外，其余国家目录中的品种数都在1～3个。WHO和中国目录均为2个品种。具体品种主要集中于庆大霉素、阿米卡星，此外还有大观霉素、链霉素、新霉素、异帕米星、奈替米星和妥布霉素。
目录中包含大环内酯类品种较多的国家分别为阿富汗（4个）、泰国（5个）、澳大利亚（6个）、叙利亚（6个），其余国家的品种数集中于1～3个。澳大利亚目录中，红霉素、琥乙红霉素、乳糖酸红霉素单独计数。主要品种集中为红霉素、阿奇霉素、克拉霉素，此外还有螺旋霉素、罗红霉素、麦迪霉素、地红霉素等。
2.2.4 喹诺酮类
喹诺酮品种数由多至少的国家分别为叙利亚（13个），阿富汗（6个），泰国、菲律宾、埃及（皆为4个），中国（3个），澳大利亚、苏丹、尼泊尔、巴基斯坦、斯里兰卡、马尔代夫（皆为2个），其余国家除马来西亚（目录中不含喹诺酮类药物）外，均为1个品种数。具体药物主要有环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、诺氟沙星等，叙利亚目录还涉及莫西沙星、洛美沙星、司帕沙星。5个中低和2个低经济收入国家收录了不良反应多的萘啶酸。中低经济收入水平国家分别是叙利亚、苏丹、巴基斯坦、斯里兰卡和菲律宾，低经济收入水平国家为尼泊尔和阿富汗。
2.2.5 多肽类和碳青霉烯类
只有少数国家目录收录了碳青霉烯类品种，其中叙利亚、泰国、菲律宾分别收录2个品种，但具体品种也不相同，叙利亚为美罗培南和法罗培南，泰国为美罗培南和亚胺培南-西司他丁（泰能），菲律宾为厄他培南和美罗培南。WHO、苏丹、巴基斯坦和阿富汗目录均只收录了亚胺培南-西司他丁，而斯里兰卡、伊拉克和马尔代夫目录均只收录了美罗培南。其余国家没有收录碳青霉烯类品种。
叙利亚目录收录了最多的多肽类品种，有多粘菌素E、替考拉宁和万古霉素。泰国目录次之，收录了多粘菌素E和万古霉素。中国、尼泊尔、亚美尼亚、加纳和马来西亚目录没有收录多肽类品种。其余的国家和WHO目录均只收录万古霉素。
2.2.6 磺胺类、四环素类和克林霉素类
各国目录收录的磺胺类药物集中于复方磺胺甲唑和磺胺嘧啶，个别国家目录还收录了增效药甲氧苄啶。
叙利亚、阿富汗和印度尼西亚目录分别收录了3个四环素类品种，包括土霉素、米诺环素、多西环素或四环素。除了澳大利亚目录收录多西环素和土霉素外，泰国、加纳、马来西亚、菲律宾、伊拉克、斐济和埃及目录均收录多西环素和四环素。在剩余的国家中，除了中国目录没有收录四环素类药物，其他国家和WHO目录均只收录多西环素。
20国目录中，收录克林霉素和林可霉素的国家分别为澳大利亚、叙利亚、泰国和阿富汗。只收入克林霉素的国家分别是中国、苏丹、巴基斯坦、加纳、肯尼亚、菲律宾、伊拉克、马尔代夫和印度尼西亚。其余国家的目录中没有此类药物。
2.2.7 其他
叙利亚和斯里兰卡目录收录了呋喃妥因和呋喃唑酮2种硝基呋喃类，马来西亚、菲律宾、伊拉克和印度尼西亚目录中没有此类品种，其余国家目录均只收录呋喃妥因。20国目录中，只有澳大利亚收录了甲硝唑和替硝唑。中国、叙利亚、加纳、马来西亚、伊拉克和埃及没有收录咪唑类药物，但中国目录的抗寄生虫药物中含甲硝唑，剩下的国家和WHO目录中，收录的都是甲硝唑。中国、澳大利亚、印度、马来西亚和斯里兰卡目录没有收录氯霉素，WHO和剩余国家的目录均收录氯霉素。此外，中国和泰国目录还收录了磷霉素，叙利亚目录收录了利奈唑胺和氨曲南，澳大利亚和泰国目录收录了夫西地酸；澳大利亚和阿富汗目录分别收录了马尿酸乌托洛品和杏仁酸乌托洛品。
2.3 我国目录与WHO目录比较
我国和WHO目录分别含21种和29种抗菌药，重复品种数总计有14种。抗菌药品种数占WHO目录的8.29%，占我国目录（西药部分）的10.24%。两者收录的品种相似，青霉素类以青霉素G、氨苄西林、阿莫西林和阿莫西林-克拉维酸为主。我国目录有1个耐酶青霉素（苯唑西林）和1个广谱青霉素（哌拉西林）；WHO目录中没有广谱青霉素，耐酶青霉素类仅有氯唑西林，此外还有青霉素V、苄星青霉素和普鲁卡因青霉素。中国和WHO目录中，第一代头孢菌素的品种相同（头孢唑林和头孢氨苄），中国目录含二代头孢菌素1个（头孢呋辛），WHO目录不含二代头孢菌素，但是三代头孢菌素的品种比中国多了头孢噻肟、头孢他啶和头孢克肟，头孢曲松为共有品种。
氨基糖苷类品种数相同，中国目录为庆大霉素和阿米卡星，WHO目录为庆大霉素和大观霉素。中国目录中含红霉素和阿奇霉素2个大环内酯类药物以及复方磺胺甲唑1个磺胺类药物，WHO目录除这3个品种外，还有克拉霉素和磺胺增效剂甲氧苄啶。喹诺酮类方面，中国和WHO目录均收录了肝肾功能不全患者不良反应较为安全的环丙沙星，此外，中国目录额外收录了诺氟沙星和左氧氟沙星。
WHO目录收录了肾毒性显著的万古霉素，此外还收录甲硝唑、氯霉素和多西环素，中国目录没有收录相对应大类的品种（氯霉素在中国大多制成滴眼液），但是收录了安全有效的磷霉素及抗寄生虫药物甲硝唑。
总体上，我国目录中的抗菌药从数量和品种上与WHO目录相似；数量与澳大利亚目录相差较大，与发展中国家（经济水平为中低和中高的国家）目录的品种中位数27.5个相比，我国目录的品种数略低于平均水平。
3 讨论
国家基本药物目录的作用是满足国家主要医疗卫生服务需求，是具有国家特色的临床用药规范性文件。由于经济、卫生投入、疾病负担和医疗服务水平等不同，各国的目录差异较大，主要表现在目录的更新周期、药品覆盖的疾病范围、收录的药品数量等方面。
3.1 遴选过程的透明度比较
遴选过程的透明度主要体现在专家组成员名单、专业方向、遴选流程公示等方面。在翻阅各国目录时，我们发现如斐济、菲律宾、埃及、阿富汗、加纳、印度、斯里兰卡目录的前言中均介绍了本国目录并公布了遴选专家组成员名单以及更新周期；肯尼亚目录在前言部分简单回顾本国目录的发展历程、基本药物目录的背景信息、基本药物目录对本国卫生服务事业的有利之处以及目录的用途。澳大利亚药物福利计划[Pharmaceutical Benefits Scheme (PBS)]官方网站上不仅公布了专家组成员名单、遴选流程，而且公示了药物制造商的联系信息，以及就如何申请药物补贴做了大量、详细的说明。反观中国基本药物目录药品遴选委员会的组成、遴选流程等公开信息还较少。
3.2 品种和数量的比较
在统计各国目录时发现，如澳大利亚、埃及、菲律宾目录把可选择药品限制在几种特定的商品名内，而大部分国家目录中药品仅规定了通用名。通常同一个通用名的药物，市场上有数十种剂型、剂量和商品名，且价格不同，因此在药品的选择和采购上有很大的空间余地，只采用通用名可使选择面更广，国家政府可选择相同药效条件下，以最低价格的药物作为基本药物。因此笔者认为国家基本药物目录应以通用名收录，配合国家标准治疗指南和处方集，明确临床常用的剂型、剂量等信息，可精简不必要的剂型和剂量，减少因剂量过多带来的临床使用中出现药品浪费的情况，减轻药品支付的负担。
3.3 抗菌药收录情况
前文提到抗感染药物占WHO目录品种数的27.3%，由于抗结核药物和抗病毒药物占了其中很大一部分，抗菌药在WHO目录中仅占8.29%，而中国占10.24%。
各国在收录抗菌药时有一个大方向就是以基础的、安全性高的抗菌药为主，但由于各国耐药性情况以及经济水平的不同，因此在收录具体品种上也存在一定的差异，如马来西亚仅仅收录了11个品种的抗菌药，仅有青霉素类6个，四环素类2个，氨基糖苷类、大环内酯类、磺胺类药物各1个。而叙利亚则多达60个品种以上，包含多达14个品种的青霉素，12个品种的喹诺酮类，大环内酯类7个，氨基糖苷类6个，头孢菌素类更是涵盖了头孢菌素第一代至四代，此外还包含多粘菌素E、利奈唑胺、氨曲南等。
4 结论
由于各国的经济收入水平、病原体的耐药性的不同，各国目录收录的抗菌药品种数有较大的差异，但在具体品种方面差异性较小。我们认为中国的基本药物目录借鉴其他国家的药品目录和治疗指南，尤其是WHO目录中的药品，都是被证明是同类药物中更安全、更有效和更经济的药物。故应在临床应用中大力推广， 使之逐步成为防治微生物感染的基本药物。要注意推广与基本药物目录配套的标准治疗指南和处方集以及相关的配套政策，诸如药品定价、生产、供应和健康教育等，为成功推广基本药物制度铺路。
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（收稿日期：2011-11-20）