胺碘酮治疗急性冠脉综合征伴心力衰竭的室性心律失常疗效观察
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[摘要] 目的：观察胺碘酮对急性冠脉综合征（ACS）伴心力衰竭患者室性心律失常的疗效和安全性。方法：对52例ACS伴心力衰竭并发室性心律失常的患者，首剂给予胺碘酮3～5 mg/kg静注，10～20 min注完，之后给予0.75～1.50 mg/min静滴维持。若心律失常控制不满意,可间隔30 min重复注射胺碘酮150 mg一次，同时口服胺碘酮0.2 mg，tid，治疗5 d。结果：52例患者中，显效35例（67.3%），有效11例（21.2%），无效6例（11.5%），总有效率为88.5%，静脉应用早期对P-R、QRS、QT间期均无影响。结论：胺碘酮对ACS伴心力衰竭的室性心律失常有良好的疗效。
[中图分类号] R541 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210（2011）04（b）-062－０2
Observation of curative effects of Amiodarone on patients with acute coronary syndrome (ACS) and chronic heart failure and ventricular arrythmia
ZOU Peiyuan, FENG Xiaoyan
Department of Cardiology, the Hospital of Chinese Medicine of Yangjiang City, Yangjiang 529500, China
[Abstract] Objective: To observe the efficacy and safety of Amiodarone in treatment of ventricular arrythmia on acute coronary syndrome (ACS) and chronic heart failure patients and ventricular arrythmia. Methods: On the basis of regular treatment, Amiodarone was used in 52 patients with ACS and chronic heart failure and ventricular arrythmia, intravenous loading does of 3-5 mg/kg of Amiodarone was given within 10-20 min, followed by 0.75-1.50. mg/min infusion. If ventricular arrythmia was uncontrolled, additional bolus of 150 mg could be repeated every other 30 min, and oral Amiodarone 0.2 mg, tid, observation treatment for five days. Results: In 52 patients, 35 cases (67.3%) were significant effective, 11 cases (21.2%) were effective, 6 cases (11.5%) were invalid, the total effective rate was 88.5%. There were no significant changes in the P-R, QRS, QT intervals during iv Amiodarone therapy. Conclusion: Amiodarone can be used effectively and safely to control ventricular arrythmia on ACS with chronic heart failure patients.
[Key words] Acute coronary syndrome; Heart failure; Ventricular arrythmia; Amiodarone
ACS是临床危重病，常并发心律失常，其中频发性室性早搏易诱发室速VT和室颤VF，而VT和VF常伴有严重的血流动力学障碍，加重心力衰竭，甚至猝死[1]。胺碘酮是一种临床常用的抗心律失常药物，同时具有扩血管和抗心肌缺血作用，可使心力衰竭症状得以改善，其抗心律失常作用疗效确切，尤其对室性心律失常有较好的疗效。笔者对我院2008年1月～2010年3月共收治的52例ACS伴心力衰竭并发室性心律失常患者应用静脉胺碘酮治疗，对其疗效性和安全性进行分析如下：
1 对象与方法
1.1 对象
选择ACS伴心力衰竭并发室性心律失常患者52例。其中，男29例，女23例；年龄48～75岁，平均（61±11）岁；ST抬高型心肌梗死（STEMI）29例，非ST抬高型心肌梗死（NSTEMI）23例；心功能分级按Killip分级：Ⅱ级18例，Ⅲ级26例，Ⅳ级8例；左室射血分数为25%～44%，平均（33.6±6.8）%；患者在ICU室持续心电监护，发生频发室早26例，短阵VT 15例，VT 9例，VF 2例。入选病例排除由电解质紊乱、酸碱失衡和药物中毒所致的心律失常、尖端扭转型室速。
1.2 方法
在治疗ACS和心力衰竭基础上，静脉注射胺碘酮（商品名：可达龙）：首剂3～5 mg/kg，用生理盐水20 ml稀释，10～20 min注完，之后给予0.75～1.50 mg/min静滴维持，若心律失常控制不满意可间隔30 min再注射胺碘酮150 mg负荷量一次，同时口服胺碘酮0.2 mg，tid，若治疗前血流动力学不稳定的VT或VF，先行电复律后再应用胺碘酮预防发作。
1.3 观察指标
所有患者在ICU病房用多功能监护仪持续心电、血压监测，随时记录心律失常发生情况及用药后心律、心率变化，每天记录一次18导联心电图，监测P-R、QT间期及QRS波群时限，根据心率、肺部湿音情况评估心功能，观察时间为5 d。
1.4 疗效判断标准
室早或短阵VT、VT、VF在治疗观察期24 h内消失为显效；室早减少≥50%或重复用药后心率＜100次/min为有效；重复用药后室早无减少或心室率不减慢为无效。
1.5 统计学分析
应用SPSS 13.0统计软件进行分析，率的检验采用χ2检验，均数检验采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般疗效
临床疗效与心律失常的关系见表1。本组患者室性心律失常治疗后显效35例（67.3%），有效11例（21.2%），无效6例（11.5%），总有效率为88.5%。52例中VT 9例，其中5例经静脉注射胺碘酮后终止VT，其后维持静滴胺碘酮预防复发；4例电复律后应用胺碘酮预防复发；2例VF患者电除颤维持应用胺碘酮，VF反复发作而死亡，最多1例患者电除颤16次。见表1。
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表 1 临床疗效与心律失常的关系（例）
Tab.1 Relations between clinical efficacy and arrythmia（case）
2.2 血流动力学改变
治疗前后患者收缩压、舒张压的情况比较见表2。结果表明，应用胺碘酮对血压影响不明显。通过观察心率、肺部音、呼吸困难的好转，治疗后心功能改善。用药期间无发现因胺碘酮加重心衰发生。
表 2 治疗前后患者收缩压、舒张压的情况比较（x±s，mm Hg）
Tab.2 Comparison of systolic pressure and diastolic pressure before and after treatment （x±s,mm Hg）
2.3 心电图监测
用药前后心率、P-R、QT间期及QRS波群时限变化见表3。
3 讨论
ACS常并发心功能不全、心律失常，特别是快速室性心律失常如VT或VF时常加重心力衰竭，甚至危及生命，心律失常和心力衰竭又加重心肌缺血，形成恶性循环，因此，积极复律治疗对病情和预后有积极作用[2]。Ⅰ类抗心律失常药物对病态心肌、重症心功能障碍和缺血心肌特别敏感，应用要谨慎，尤其Ⅰc易诱发致命心律失常（心室颤动、无休止室性心动过速），用于器质性心脏病治疗时安全性较差，β-肾上腺素能受体阻滞剂和钙通道阻滞剂具有较强的负性肌力作用，易诱发和加重心力衰竭，应用受到一定限制[3]。研究证实，对ACS或充血性心力衰竭患者，胺碘酮不增加基础心脏病病死率[4]。因此在心肌缺血、ACS、心力衰竭等状态下应用胺碘酮成为目前研究热点。胺碘酮可降低心律失常、心力衰竭、ACS后的死亡率，对恶性心律失常治疗作用明显优于其他抗心律失常药物[5]。主要是阻滞钾外流，延长动作电位时程和不应期，还能轻度阻滞钠离子、钙离子内流，以及非竞争性阻滞α和β受体，从而发挥较强的抗心律失常作用[6]。另外胺碘酮还能阻滞α2肾上腺素能受体和β2肾上腺素能受体，削弱交感肾上腺系统的活性，有利于室速和室颤的防治，降低猝死率。目前认为，胺碘酮改善ACS患者预后可能与下列因素有关：高效的抗心律失常作用，但致心律失常作用小；β受体阻滞作用，但负性肌力作用小；改善心肌缺血；抗颤作用等。
胺碘酮静脉与口服产生的电生理作用有所不同，主要区别为静脉胺碘酮早期不具Ⅲ类抗心律失常药物作用，即对动作电位时程无明显影响。本组观察静脉胺碘酮早期除心率减慢较用药前差异有统计学意义外，P-R、QT间期及QRS波群时限均无明显变化。笔者重叠应用静脉和口服给药方法是因为静脉用药起效快而口服起效时间常为7～20 d，静脉和口服并用1周后，口服开始起效，停用胺碘酮，保证有效药物浓度，防止心律失常复发。
根据文献及本文研究，在治疗ACS心力衰竭患者的室性心律失常时使用胺碘酮疗效好而且安全，是首选的治疗药物，为缩短起效时间，应静脉应用时口服，剂量宜个体化，静脉用药过程中需要监测心电、血压，静脉推注应缓慢，以防止副作用发生。
[参考文献]
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[2]Wemel V, Russo S, Arntz HR, et al. The new 2005 resuscitation guidelines of the European Resuscitation Council: Comments and Supplements [J]. Anaesthesist,2006,55(9):958-979.
[3]李亚瑞.碘酮治疗急性心肌梗死并发心律失常的疗效[J].临床和实验医学杂志,2010,9(3):209-210.
[4]袁文利,万征.静脉及口服胺碘酮重叠应用治疗器质性心脏病心房颤动伴快速心室率的临床疗效[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2001.15(5):23.
[5]郭蔚,阮长武.静脉胺碘酮治疗充血性心力衰竭并室性心律失常[J].医药产业资讯,2005,7(9):1.
[6]宗明,张超英.静脉胺碘酮治疗急性心肌梗死并持续性室性心动过速的疗效及安全性观察[J].内科急危重症杂志,2005,11(1):29-31．
（收稿日期：2010-09-29）
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