131Ⅰ配合杞菊地黄丸治疗Graves眼病的疗效分析
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[关键词] Graves眼病；杞菊地黄丸
[中图分类号] R276.7[文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）08（b）-078-02
Graves眼病（GO）和Graves甲亢（GD）密切相关，均是一种自身免疫性疾病。在Graves甲亢中有13%～45%的患者有GO。近年来，131Ⅰ被认为是治疗成人Graves甲亢的首选药物。但有研究表明，Graves甲亢患者131Ⅰ治疗后易于使眼病加重，针对这一现象，目前多采用糖皮质激素配合治疗，但糖皮质激素的副作用，限制了其临床应用。
中医认为Graves甲亢合并GO者以肝肾阴虚，痰瘀内阻者多见，而杞菊地黄丸具有滋补肝肾，明目祛瘀的功效。因此，我们对131Ⅰ治疗GD合并GO患者应用杞菊地黄丸协助治疗，现将结果报道如下：
1 对象与方法
1.1 对象与分组
2005年1月～2006年1月我科确诊为GD合并活动性GO的患者372例，其中，男70例，女302例，年龄在21～63岁，平均为42.5岁，且均为首发初诊病例。全部患者均无吸烟嗜好，经临床检查FT3，FT4，TSH及TGAb，TMAb测定，甲状腺摄131Ⅰ率试验，131Ⅰ甲状腺扫描及彩色B超。检查所有患者心肺等重要器官的情况，确保无糖皮质激素治疗禁忌证，无杞菊地黄丸禁忌证。
1.2给药方法
将患者随机分为两组，A组给予131Ⅰ配合杞菊地黄丸治疗，B组给予131Ⅰ 配合甲基强的松龙治疗。
所有GD合并GO者，根据剂量公式和临床经验，给予每克甲状腺组织131Ⅰ 剂量1.48～4.07 MBq/g，由此确定总的治疗剂量。年龄较大，甲状腺较大，甲状腺毒症较重者适当应用较大的每克甲状腺组织131Ⅰ 剂量。131Ⅰ治疗后甲低者予补充L-T4，未愈者再行131Ⅰ治疗。
A组患者在口服131Ⅰ的第2天起,饭后口服杞菊地黄丸（北京同仁堂出品），6 g/次，2次/d，连服5个月，在治疗过程中,GO在短时间内加重的患者停用杞菊地黄丸而改用甲基强的松龙静脉冲击治疗，每天500 mg,溶于200 ml生理盐水中静脉点滴，30 min滴完，3 d后续用强的松维持治疗。
B组患者在口服131Ⅰ的第1天起用甲基强的松龙静脉冲击治疗，每天500 mg,溶于200 ml生理盐水中静脉点滴，30 min滴完，3 d后续用强的松维持治疗。
治疗后第3，6，12个月随访甲状腺激素水平。治疗当天及治疗后随访时全部患者均行常规眼部检查眼球突出度、眼睑、眼球运动及眼底检查等，眼科学指数(OI)是根据NO SPECS分级确定，用于疗效的综合评价。
1.3 GO的诊断标准
1.3.1眼睑退缩者加以下之一：①甲状腺功能亢进，②眼球突出，其突度≥20 mm，③视神经功能障碍，④眼外肌受累，眼球活动受限，CT发现眼外肌长大。
1.3.2眼睑无退缩者除具备甲亢外，还应有眼球突出、眼外肌受累或视神经功能障碍。
1.4疗效判断
显著：患者的症状和体征明显改善甚至消失；好转：患者的症状和体征中等程度改善；一般：患者症状和体征仅轻微改善；稳定：对治疗无反应；进展：症状和体征恶化。
1.5统计学处理
采用SAS统计学软件，不同组别间疗效比较采用行×列表的卡方检验。
2 结果
131Ⅰ配合杞菊地黄丸和甲基强地松龙治疗graves眼病的疗效比较见表1，由表可见，两组疗效比较差别无显著性（χ2=9.25，P＞０.０５）。
3 讨论
GO与Graves病既各自独立又相互关联，GO可发生于甲状腺激素增高、正常或降低的病人。20%GO发生在Graves病出现前，39%与Graves病同时发生，41%发生于Graves病出现后。GO被认为是一种自身免疫性疾病，眶内组织存在与甲状腺组织共有的抗原，这些抗原刺激淋巴细胞产生大量的抗体，形成抗原抗体复合物，在补体的参与下，使眼眶内大量的T淋巴细胞浸润，T淋巴细胞刺激眶内成纤维细胞释放各种细胞因子、氧自由基及成纤维细胞生长因子，促使细胞再生，GAGs（葡萄糖氨基葡聚糖）合成以及免疫调节分子表达，从而造成眶内胶原聚集，结缔组织增加以及眼肌肥厚，使眶内容物增加，而产生一系列症状和体征[1]。GO的发病率较高，在Graves病中13%～45%患者有GO。GO不仅严重影响患者的外观，更严重的是影响患者的生活。
对于合并GD的GO患者，有效的抗甲亢治疗不仅可改善机体的免疫状态，而且可使眼睑挛缩，眶周水肿等症状减轻，是最重要的基础治疗措施。甲亢的恶化和复发可使GO加重。
抗甲状腺药物由于不能有效控制Graves病且停药后Graves病易复发，持续的Graves病或停药后的复发将影响眼病的改善。因此我们认为，GO患者最好能尽快的永久控制Graves病，以利眼病的改善。131Ⅰ治疗能达到尽快控制Graves病的目的，单纯用131Ⅰ治疗Graves病可能引起GO加重，但75%新发或恶化的GO是暂时的，其程度往往较轻，一般不需要处理，部分患者可用强的松阻止眼病的加重[2]。但糖皮质激素具有较多的副作用及禁忌证，限制了其使用范围。中医认为Graves甲亢合并GO者以肝肾阴虚，痰瘀内阻者多见，而杞菊地黄丸具有滋补肝肾，明目祛瘀的功效[3]。我们用131Ⅰ治疗GD合并GO 的病例时针对GO 加用杞菊地黄丸，其有效率为80%，好转最为明显的是软组织受累，其次为角膜受累，而眼球突出及眼球运动障碍则好转稍差一些，随着软组织水肿的改进，眼睛胀痛也逐渐好转。临床分级对疗效的影响来看，OI 低于5的对治疗的疗效最好，大于8的疗效最差。与传统的131Ⅰ配合甲基强的松龙治疗比较疗效无显著差异。
杞菊地黄丸的疗效提示我们，在用131Ⅰ治疗GD合并GO的病例时针对GO，又多了一个选择。至于杞菊地黄丸在治疗GO中的作用机制则有待进一步深入研究。
[参考文献]
[1] Burch HB,Wartofask L.Graves ophthalmopathy. Current concepts regarding pathogeneais and management[J]. Endocr Rev,1993,14:747.
[2]Bartalena LB,Marcocci C,Bogazzi F,et al.Relation between therapy for hyperthyroidism and the course of Graves ophthalmopathy[J].New Engl J Med.1998,338:73.
[3]林雄非.中医方剂学[M].太原:山西卫生出版社,1999.
（收稿日期：2008-03-05）
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