成人股骨头缺血性坏死的X线、CT及MRI影像分析
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【摘要】目的分析股骨头坏死的影像表现，提高对该病的认识。方法回顾性分析本院诊断70例股骨头缺血性坏死的临床及影像资料，并复习相关文献。所有患者均行DR摄片，CT扫描，MRI扫描，对病灶的部位、形态、边缘、密度或信号等进行观察分析。结果70例病变发生双侧股骨头20例，左侧20例，右侧30例，以右侧多见。其典型的X线及CT表现为股骨头出现散在的斑片状或条带状硬化区，边界模糊，其间混杂有斑片状或囊状透亮区，严重者股骨头变扁、塌陷、关节间隙变窄。MRI主要表现为骨髓水肿、线样征、关节腔积液。结论MRI是目前诊断早期股骨头缺血性坏死最敏感、最有效的影像学检查方法。
股骨头坏死又称无菌性坏死，成人股骨头缺血性坏死近年来日趋增多，其发病率远远超过儿童股骨头骨骺缺血坏死。可能的病因很多，至少有40多种，常见的创伤、皮质激素治疗和酗酒，其他少见原因有血液系统疾病、放射线照射、胶原血管病、肾移植、化疗、慢性胰腺炎和痛风等[1]。
1资料和方法
1.1一般资料70例患者中，女性患者20例，男性患者50例，年龄24-81岁，平均（52.5）岁。病程半年至10年，平均（5.25）年。患者均以髋部不适、隐痛、活动受限来诊。
1.2设备及Cancon数字化X线摄片机，DR成像，摄骨盆正位及双斜位，摄片过程中患者仰卧位双足内旋15度-20度，充分显示双侧股骨头及股骨颈。摄影条件80Kv，80-100mAs，焦片距100-110厘米。德国西门子单排螺旋ct机对患者的病变部位进行扫描，从髋臼至股骨颈基底部扫描完全，层厚3mm，螺距0.5mm。mri扫描仪采用美国GE公司1.5TSigna Excite超导磁共振，患者仰卧位，人体正中矢状位与床面长轴中线一致，行双侧髋关节及股骨头冠状位、横断位扫描，体部相控阵线圈，扫描序列选择常规SE序列；必要时T1WI及Fs-T2WI，T1WI参数设置TR500ms、TE11.38ms、层厚5mm、层间距1mm，无间隔扫描，T2WI参数设置TR4000ms、TE82.81ms、层厚5mm、层间距1mm，无间隔扫描。
1.3X线及CT分期在国际骨循环学会（ARCO）[2]分期中0期、Ⅰ期骨坏死在CT上不能发现异常，Ⅱ期股骨头内出现簇状、条带状和斑片状高密度硬化，边缘较模糊。条带状硬化粗细不均，主要有3种走行：股骨头星芒结构，自股骨头中心向周围延伸；与正常星芒结构交叉走行；伴行于股骨头边缘皮质下或皮质增厚。3种走行形式可单独或合并出现[3]。斑片状高密度区多呈扇形或地图形，其内正常骨小梁结模糊或消失。周围有更高密度硬化条带构成的边缘。Ⅲ期比平片能更早发现关节面塌陷及新月征。Ⅳ期与平片表现相似。本组病例X线平片、CT、MRI分期见表1。
上述数据显示，X线检查出60个病变股骨头，漏诊30个。CT检查出68个病变股骨头，漏诊22个。其中X线对0、Ⅰ期检出率较低，CT较X线提高。MRI90个病变股骨头全部检出。
1.4MRI表现MRI以线样征、骨髓水肿、关节积液为主要表现。而本病例MRI诊断的早期股骨头缺血性坏死均出现线样征，尤其是0期、I期股骨头缺血性坏死，X线、CT表现为阴性，而MRI出现了典型的征象。“线样征”即股骨头前上缘均匀或不均匀的局限性线状或片状异常信号影，在T1Wl上呈等信号或高信号，T2W1上在低信号的内侧又出现高信号或略高信号影与外侧的低信号带并行形成所谓的线样征[4]。
2结果
2.1X线平片0期0髋；Ⅰ期0髋，主要表现为骨小梁模糊和骨质疏松；Ⅱ期20髋，股骨头外形正常，其内可见囊变，带状吸收区或骨硬化。本组90个髋关节中发现Ⅰ-Ⅱ期股骨头缺血坏死20髋。前后位平片：右侧股骨头见地图样密度异常区，骨小梁模糊，周边见不规则走行硬化带，硬化带内缘隐约可辨识低密度带，未见明确股骨头塌陷征象，准确率为22.2%（20/90）。
2.2CT0期0髋；Ⅰ期6髋，表现为股骨头星芒状结构增粗、变形，扇状硬化或周围浓缩等变化；Ⅱ期22髋，其中股骨头出现大小不等局限性囊样变及疏松区6髋，单纯骨硬化，呈扇形或地图状8髋，囊变和（或）斑片状骨硬化混合存在8髋；Ⅲ期20髋，可见Ⅱ期移行变化，软骨下骨折呈现新月征，股骨头关节面断裂，微陷。CT发现Ⅰ-Ⅱ期股骨头缺血坏死28髋。CT轴位：右股骨头前上方塌陷，高密度硬化区内缘见断续低密度带，CT可发现X线平片不能显示的早期股骨头塌陷，准确率为31.1%（28/90）。
2.3MRI0期10髋；Ⅰ期15髋，表现为股骨头的前上缘可见一均匀或不均匀的局限性线状、片状异常信号影，T1WI呈等或略低信号，T2WI呈高或略高信号且与外侧低信号带并行，形成“双线征”；Ⅱ期25髋，表现为广泛的斑片状、条状或不规则形，低、等、高混合信号；Ⅲ期20髋，在T1、T2加权像上均表现为股骨头变形，呈高低不等、形态不规则的混杂信号，并出现新月征。MRI发现Ⅰ-Ⅱ期股骨头缺血坏死40髋。MRI轴位T1WI右股骨头端见不规则形状异常信号区，周边见长T1、长T2和长T1、短T2信号线，包绕中央正常骨髓信号区。Ⅳ期20髋，在Ⅲ期的基础上出现髋关节积液及关节间隙变窄，积液呈长T1、长T2信号。MRI可以诊断平片无明显异常的早期股骨头缺血性坏死，准确率为100%。
3讨论
股骨头缺血性坏死也是股骨颈骨折最常见的并发症，股骨头主要血供来源于股深动脉发出的旋股内侧动脉和旋股外侧动脉，两者在股骨颈基底部形成动脉环，此部位骨折可能会损伤血管，导致股骨头血供减少或供血血管断裂，没有建立有效侧枝循环可以引起[5]。
股骨头缺血性坏死好发于30-60岁男性，50%-80%的患者最终双侧受累。主要症状和体征为髋部疼痛、压痛、活动受限、跛行及4字试验阳性。晚期，关节活动受限加重，同时还有肢体短缩、肌肉萎缩和屈曲、内收畸形。
DR检测作为传统的股骨头缺血性坏死的检测方式，其相关敏感性较低，但是其检测结果较为准确，尤其是中晚期患者的检测。并且X线平片检测的操作较为简单、快捷，相关费用较低，并且较为普遍使用。而相对于CT检查，DR检查的相对优势为操作简单、相关费用较低、成像较快以及空间分辨率较高等；而相对于DR检查，CT检查较为精细，有一定的积极临床意义[6]。
由于股骨头缺血性坏死骨髓细胞的变化早于骨质改变，MRI在骨修复前反映出骨髓细胞的变化，不仅能发现“双线征”，骨髓水肿等骨坏死的早期表现，而且能显示关节腔积液及周围软组织情况，敏感性和特异性高，在本组早期（0-Ⅰ期）的病例中，MRI发现病变早于平片、CT。MRI对早期病变的确诊率为100%。
由于MRI具有多参数、多方位成像，有良好的软组织分辨率，能清晰显示病变的范围、骨髓水肿、关节腔积液和周围软组织的变化等，因此可用于早期诊断及高危因素患者的筛查，对指导临床治疗及判断预后有重要意义[7]。总之，MRI是目前诊断早期股骨头缺血性坏死最敏感、最有效的影像学检查方法。
参考文献
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[2]Association Research Circulation mittee on terminology and classification[J].ARCO news，1992，4：41-46.
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[4]张连喜，张德贵.股骨头缺血性坏死全书[M].呼和浩特：内蒙古科学技术出版社，2007：347-362.
[5]白人驹，张雪林.医学影像诊断学[M].北京：人民卫生出版社，2010：538，545.
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[7]田继伟，王亚东，姜伟.成人股骨头缺血性坏死的影像学改变及其分析[J].内蒙古医学杂志，2009，41（6）：723.