透析导管堵塞时尿激酶溶栓方案的应用探讨附8例分析

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【摘要】目的探讨透析导管堵塞时尿激酶的最佳溶栓方案。方法按尿激酶的应用方式、浓度、泵速可有4种方案，观察比较4种方案的有效性、安全性、方便性和持久性，方法四为推荐组方案。导管合并功能不良者经证实为血栓形成者即给与溶栓，记录需要几次才能完全溶开、有无出血梗塞并发症、病人依从性。方法一和四有7例，对照组方法二和三仅1例。结果推荐组（法四）7例中1例2次溶通，其余6例均一次溶通，并发症为0，复查B超，导管周围、内部血栓全部消失，3个月后复查7例无再次堵管；自身对照组：法一1次仅能部分溶开，并发症为0，复发率100%；对照组带管时间长者例8，法二第一天观察到并发胸闷头晕等不适1次，第二天改用法三共用5天溶通，B超提示血栓完全消失，但透析中仍有静脉压高，接着采用法一1次才通畅，并发症为0，在2个月内再次堵管，病人不愿二次住院。结论方法四具有溶栓效率高、出血梗塞风险小等，有推广价值。

【关键词】透析导管；血栓形成；尿激酶；溶栓方案

血液透析导管在多次作为透析通道使用过程中，导管周围及导管内因血栓形成致功能不良是不可避免的，为此研究如何方便安全的溶通有现实意义。

1资料与方法

1.1资料2012.8――2013.5我科导管留置合并功能不良者有8例，长期导管6例，（右侧颈内静脉5例，左侧颈内静脉1例，原发病糖尿病4例，慢性肾小球肾炎1例）；临时导管2例，右侧股静脉1例（右侧颈内静脉1例，后者为完全性右束支传导阻滞致反复心功能不全及透析低血压1例），带管时间除1例3年余，其它均带管不足3月。导管合并功能不良判断标准：动脉血流不足200ml/m，透析中静脉压高于250mmHg，动静脉反接仍有血流不足者，或行B超检查证实导管周围及导管内因血栓形成者。即给与溶栓，记录需要几次才能完全溶开、有无出血梗塞并发症、病人依从性。

1.2方法四剂量和泵速选择和具体操作选下午透析者上午溶，上午透析者前一日溶，导管动、静脉端分别接临近2台透析机上的肝素泵，20万u尿激酶加入20ml注射器以低于5ml/h的泵速持续泵入3小时，溶后回抽有无血栓及抽血速度，下次透析中再观察透析流量或静脉压，如仍有功能不良再溶一次。方法四之前自身对照法一：手工溶栓半小时内将10万单位尿激酶加生理盐水3ml每隔10分钟间断手工推抽法并且透析后10万u尿激酶加50%的肝素3-3.5ml封管。对照组例8法二：10万u 加入20ml注射器以10ml/h单腔持续泵入尿激酶2小时。对照组例8法三：10万u 加入20ml注射器以5ml/h单腔持续泵入尿激酶2小时，连续5天，住院治疗。

1.3方法四辅助治疗溶解后如无皮肤粘膜、血尿、黑便等出血倾向者均辅以肠溶阿司匹林每日25-75mg口服，以后每半月或1月定期常规法尿激酶加50%的肝素封管[1-2]。3个月复查无1例再次堵管。

1.4疗效和并发症观察溶栓过程中观察有无出血症状、不适感以排除远处脏器梗塞，必要时进行脑、肺梗的筛查。溶后下次透析中观察导管功能是否通畅，复查B超。

2结果

推荐组（法四）7例中1例2次溶通，其余6例均一次溶通，并发症为0，复查B超，导管周围、内部血栓全部消失，3个月复查7例无再次堵管；自身对照组：法一1次仅能部分溶开，并发症为0，复发率100%；对照组带管时间长者例8，法二第一天观察到并发胸闷头晕等不适1次，第二天改用法三共用5天溶通，B超提示血栓完全消失，但透析中仍有静脉压高，接着尿激酶封管1次才通畅，并发症为0，在2月内再次堵管，病人不愿二次住院。

3讨论

本文法四尿激酶应用原理和依据：以前透析指南手工溶栓或透析结束后10万尿激酶加50%的肝素封管，血栓溶解不彻底，效果不持久，很快再次堵管。为此，我们查阅了心梗、肺梗、脑梗、下肢血栓的应用方法和尿激酶剂量，近年来，导管直接溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）[3]治疗因疗效好、风险小，被广泛应用在下肢深静脉血栓形成的治疗，主要用于治疗中央型及混合型深静脉血栓，而透析用的临时和长期留置导管内的血栓恰好就在导管周围及导管内，除了缺置入滤器外其他均类似，故非常有借鉴意义。没有滤器，那么持续泵入的泵速就不能大，以免血栓脱落引起血栓肺栓塞等。肺血栓栓塞症（PTE）临床表现多种多样，常规检查无特异性，极易误诊、漏诊[4]，本文例8法二第一天10ml/h观察到并发胸闷头晕等不适，高度考虑肺栓塞，因为是边透析边单腔溶栓，所以也不排除透析相关不适，随后次日减慢泵速5ml/h即法三低浓度低速度经5天5次溶通，未再诉不适。例8经B超证实已经无血栓，但透析时导管功能仍有不良，所以此法三溶栓不彻底，法二不安全，法一手法抽推法繁琐、不彻底、不持久。法四技术优势：总用量不大，单位时间血药浓度低，避免了短时间内大量纤溶酶原激活后可能引起的出血风险，5mL/h微泵注射流速缓慢，对溶解、松动的血栓有一定的推力但推助力小，可防止局部压力过高而致血栓突然脱落发生心、肺、脑的栓塞。局部浓度大，接触时间长，双腔流入对于导管尖部血栓有2个接触点，溶解导管前端纤维蛋白鞘有两个靶点，与杭州王晓梅[5]的结论一致。导管动、静脉端分别借助延长管接临近2台透析机上的肝素泵，选下午透析者上午溶，上午透析者前一日溶，方便易行，病人依从性好。

药物浓度上的选择，有1万/ml，0.5万/ml，后者的浓度是指南所介绍，但一次溶通率低，前者大多一次溶通，柯荣，刘艳在应用尿激酶溶栓治疗急性肺血栓栓塞症中也有相同的认识结论[4]。带管时间长者疗效尚需进一步积累经验和探讨。这个剂量对凝血会产生多大的影响，尿毒症充分透析病人血凝四项基本正常，又受间断透析的水电解质变化的影响会有波动，并且1-2小时随后的透析足以将没有代谢的尿激酶清除，所以本研究没有常规化验血凝四项。为解决持久问题，溶解后如无皮肤粘膜、血尿、黑便等出血倾向者均辅以阿司匹林每日25-75mg口服，例8病人依从性差，没有采用双腔泵入法，曾在透析过程中单腔泵入过，效果较好，但拒绝口服阿司匹林，虽半月尿激酶封管，所以经常堵管。本研究还需积累更多的病例。

参考文献

[1]薛志强，曾石养.尿立激酶24小时停留封管溶栓治疗对颈内静脉留置双腔透析导管内血栓形成的疗效研究[J].中国血液净化，2010，9（5）：265-268.

[2]刘东，张赤兵，伦德，等.定期尿激酶治疗对长期劲内静脉留置导管功能及透析充分性的影响[J].临床内科杂志，2006，11：777-778.

[3]董春锋，王苏杭.245例急性下肢深静脉血栓形成导管直接溶栓疗效分析.医学综述，2012年9月第18卷第17期Medical Recapitulate，Sep.2012，Vol.18，No.172921.

[4]柯荣，刘艳.不同剂量与方式应用尿激酶溶栓治疗急性肺血栓栓塞症临床观察.医学理论与实践，2012年第25卷第15期1815.

[5]王晓梅，程亚菲，葛玉英，毛晓红，潘恬，许晓妹，何慧芬，费晓.