利尿药在治疗心衰中的临床运用
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摘要：心衰综合征，是大多数心血管疾病的严重阶段和终末结局，它是一种复杂的临床症候群，一旦起始以后，机体将产生一系列病理生理变化，直接危及患者生命。利尿药，通过直接或间接作用于肾脏，遏制溶质和水的重吸收，减轻水肿症状，改善心功能，进而达到增加尿量，缓解心衰患者器官功能的目的，因此利尿药是心力衰竭治疗的基本用药，利尿药在心力衰竭治疗中具有重要地位。
关键词：利尿药；心衰；临床应用
1 利尿药的分类
根据利尿药的利尿效能可将其分为三种类别[1]，①高效利尿药，以呋喃苯胺酸、丁苯氧酸、布美他尼等为代表，主要作用部位是髓袢升支髓质部，能扩张全身小动脉，减少周围血管的阻力。②中效利尿药，以双氢氯噻嗪为代表，主要作用部位是远曲小管近端，抑制远端和近端肾小管对钠的再吸收，促进钠离子和水的排出。③低效利尿药，以螺内酯、氨苯喋啶、乙酰唑氨、氨氯吡咪为代表，作用于远曲小管和集合管，通过保钾利尿或者抑制碳酸酐酶实现利尿作用。
2 利尿药在心衰患者中的运用
2.1利尿药临床运用于治疗心衰的基本原理 心衰综合征是一种复杂的临床症候群，一旦起始以后，机体将产生一系列病理生理变化，直接危及患者生命[2]。对于心力衰竭患者，静脉压增高，肾小管重吸收的增加，醛固酮分泌增多等导致了水钠潴留，导致恶性循环，进一步加重心力衰竭。临床运用利尿药，通过直接或间接作用于肾脏，遏制溶质和水的重吸收，使患者体内钠离子被排出，减轻水肿症状，减少静脉回流而减轻肺淤血，降低心室充盈压（即前负荷），从而改善心功能，从而达到增加尿量，缓解心衰患者器官功能的目的[3]。
2.2利尿药临床运用于治疗心力衰竭的重要地位及原因 利尿药自20世纪40年代起即开始应用于心衰的治疗，至今仍具有重要的地位[4]。对于心力衰竭，我国的CHF 诊治建议标准治疗：以利尿药为基础，以ACEI/ARB 和β受体阻滞药（ BB） 为核心，以地高辛为重要辅助的综合治疗，而在美国的急性失代偿性心力衰竭（ADHF）注册登记（ADHERE）中，90%的患者使用了利尿药，由此知利尿药在临床治疗心力衰竭具有极为重要的地位。与任何其他治疗心力衰竭的药物相比，利尿剂能更快地缓解心力衰竭症状，使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退，而其他药物如洋地黄，ACEI或β受体阻滞剂可能需要数周或数月方显效。利尿药是唯一能够最充分控制心力衰竭液体潴留的药物，也是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键。随着发展，关于心力衰竭的治疗策略有所改变，其治疗原则由过去的"强心利尿扩血管"为基础的治疗策略，转变为在强心利尿基础上重点阻滞神经内分泌和活化因子的治疗，以减轻心肌毒害，保护已受损的心肌细胞，但利尿药在临床应用的重要地位依旧没有改变。
2.3利尿药临床应用于治疗心力衰竭时药物及剂量的选择 利尿药适用于所有有体液储留证据或曾有过体液储留的心力衰竭患者，但因其种类繁多，使用往往不规范，且关于如何与其它治疗药物联合应用更加有效地治疗心力衰竭，各持己见。通过调查大量样本的心力衰竭住院患者利尿剂的使用率、剂量、近几十年应用变化及其剂量和种类，在利尿药临床应用于治疗心力衰竭时药物及剂量的选择有如下几点：
2.3.1对于急性失代偿性心力衰竭（ADHF），以急性左心衰竭最为常见，常危及生命，必须紧急施救和治疗。对存在显著液体超负荷的心力衰竭患者，临床即刻静脉使用袢利尿药[5]，并且使用袢利尿药能够有效地紧急抢救治疗ADHF患者。
2.3.2对于轻度至中度的慢性稳定性心力衰竭患者，临床运用噻嗪类利尿药，适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心力衰竭患者（Ⅰ类，B级推荐意见）[6]。通常使用氢氯噻嗪25～100mg/d，或吲哒帕胺2.5～5.0mg/d。当表皮生长因子受体（EGFR）低于30ml/（min・1.73m2）时，认为噻嗪类利尿药无效，可选用袢利尿药。
2.3.3对于中度及以上慢性心力衰竭患者，临床运用呋塞米治疗[7]。因为呋塞米为短效利尿药，剂量为20～80mg/次，所以需口服2～3次/d，否则利尿作用在短期内消失后更促使肾对水钠潴留，造成相反的效果。
2.3.4对于严重心衰患者，临床运用利尿药治疗的反应不是特别好，心力衰竭越重，其对利尿药反应越差。临床加大剂量利尿效果不好， 但采用中等剂量分多次给药效果较好，并且采用袢利尿药联合运用噻嗪类利尿药，二者协同作用[8]加强效果，但是其协同作用有导致过度利尿及血钾过低危险， 应严密监测。
2.3.5关于利尿药的剂量 在临床应用中，通常从小剂量开始，并逐渐增加剂量直至尿量增加[9]，体重每天减轻0.5～1.0kg。利尿药应用的目的是控制体液潴留，一旦病情控制，即可以最小有效剂量长期维持。可1d或隔日1 次，甚至1～2 次/w。一般需无限期使用。在长期维持期间仍应根据体液潴留情况随时调整剂量，每日体重变化是最可靠的检测指标。
2.4利尿药临床应用于治疗心力衰竭时应严密观察不良反应的出现[10] 电解质紊乱、症状性低血压，以及肾功能不全等是可能出现的不良反应，特别在服用剂量大和联合用药时。利尿药引起电解质紊乱的表现为低钠、低钾、低镁血症，诱发心律失常；过量利尿药可降低血压，损伤肾功能，引起症状性低血压，导致心力衰竭进一步恶化；大药量袢利尿药及和其他耳毒性的药物（氨基糖苷类） 联用时，利尿药的峰值浓度和耳毒性的关系非常密切。大多数慢性心力衰竭患者需要长期维持利尿药治疗，在利尿药治疗的同时，应适当限制钠盐的摄入量。
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